消毒劑、消毒器械衛(wèi)生行政許可延續(xù)申請表

　　┌────────┬──────┬───────────────────────────────┐
　　│　　產(chǎn)品名稱　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├──────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────┴───────────────────────────────┤
　　│劑型或型號　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────┬───────────────────────────────┤
　　│　　生產(chǎn)企業(yè)　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├──────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├──────┼────────────────┬──────┬───────┤
　　│　　　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　 生產(chǎn)國　 │　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　（地區(qū)）　│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├──────┼───────────┬────┼──────┴───────┤
　　│　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────┼───────────┴────┴──────────────┤
　　│　委托代理單位　│名稱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├──────┼───────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├──────┼───────────┬────┬──────────────┤
　　│　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　├──────┼───────────┼────┼──────────────┤
　　│　　　　　　　　│傳真　　　　│　　　　　　　　　　　│郵 編　 │　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────┴───────────┼────┼──────────────┤
　　│生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 有效期 │截至　 年　 月　日　　　　　│
　　│　　 證編號　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼──────────────────┼────┼──────────────┤
　　│　 原批準文號　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 有效期 │　　　至　 年　 月　日　　　│
　　├────────┴──────────────────┴────┴──────────────┤
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料中 │
　　│的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一│
　　│切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　 生產(chǎn)企業(yè)(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────────────────────────────────────┤
　　│所附資料(請在所提供資料前的內(nèi)打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、消毒劑、消毒器械衛(wèi)生行政許可延續(xù)申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、衛(wèi)生許可批件原件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產(chǎn)品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、質(zhì)量標準或經(jīng)備案的企業(yè)標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、按現(xiàn)行標準、規(guī)范需補做的試驗報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　│
　　│6、市售產(chǎn)品標簽（器械為銘牌）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　│
　　│7、市售產(chǎn)品使用說明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、代理申報的，提交委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│9、可能有助于評審的其他資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　│
　　│10、另附未啟封的市售產(chǎn)品小包裝1件，消毒器械另附完整的市售產(chǎn)品1件（大型器械可以提供照片）　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────────────────────────────────────┤
　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└───────────────────────────────────────────────┘