原告……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
被告……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
第三人……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法,與一審民事判決書樣式相同。)
案由:……
……(寫明當事人的訴訟請求和案件的事實)。
本案在審理過程中,經本院主持調解,雙方當事人自愿達成如下協議:
……(寫明協議的內容)。
……(寫明訴訟費用的負擔)。
上述協議,符合有關法律規定,本院予以確認。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
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本件與原本核對無異
書記員 ×××
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