機動車交通事故快速處理協議書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 507人看過

機動車交通事故快速處理協議書

事故時間

? ????年????? 月????? 日 ?????時????? 分

事故地點

?

代碼

姓名

駕駛證號或身份證號

車輛牌號

保險公司

電話

保險公司報案號

A

?

?

?

?

?

?

B

?

?

?

?

?

?

C

?

?

?

?

?

?

事故
情形

1、追尾的? □

2、逆行的? □

3、倒車的? □

4、溜車的? □

5、開關車門的? □

6、違反交通信號的? □

7、未按規定讓行的? □

8、依法應負全部責任的其他情形? □

情形描述:

9、雙方應負同等責任的???? □

情形描述:

傷情及物損
情況

?

當事人責任

A方負本起事故

B方負本起事故

C方負本起事故

1、全部責任???? □
2、同等責任???? □
3、無責任?????? □

1、全部責任???? □
2、同等責任???? □
3、無責任?????? □

1、全部責任???? □
2、同等責任???? □
3、無責任?????? □

以上填寫內容均為事實,如有不實,愿負法律責任。
A簽名:??????????????????????? ?????????????B簽名:??????????????????? ?????????????C簽名:?????????????????????

賠償
情況

自愿放棄保險索賠,自行解決協議如下:

A簽名:??????????????????????? ?????????????B簽名:??????????????????? ?????????????C簽名:?????????????????????


北京市公安局公安交通管理局、中國保險監督管理委員會北京監管局監制

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