醫療事故在生活中屢見不鮮，如果不幸發生醫療事故，患者或者其家屬是可以申請要求醫院進行賠償相關損失的。那你知道醫療事故賠償的申請書該如何寫嗎?律霸小編下文提供了一篇范本，供大家作為參考。

醫療事故賠償申請書

致xx市人民中心醫院社工部、醫患關系處理辦公室相關領導：

你們好!

申請人：xxx，男 、漢族 、現年37歲，小學文化程度，XX市XX縣人，以前供職于XX鎮XX五金制品廠，從事操作沖壓與切割機開料工作，在入職前，順利通過XX市職業病防治院接受各項體檢。

20XX年X月X日，我受公司管理人員指派進行五金切割工作，由于施工時所產生的劇烈震動和尖銳的噪音共同導致我聽力受損，之后病情日益加劇。

X月X日，我在廠方所委派人員的陪同下，到XX市職業病防治院接受檢查，X日院方出示了檢查結果：

(1)語頻有頻率純音氣導聽閾>25DBHL;

(2)較好耳語頻平均聽閾>40DBHL;

(3)高頻平均聽閾≥40DBHL;

為進一步明確診斷，院方建議：脫離噪音環境一周后再到該院職業監護科復查。

X月X日，我去XX協和醫院做進一步檢查，電子耳鏡檢查結果為：

1)左耳鼓膜稍凹陷，表面可見盯少許聹;

2)右耳鼓膜凹陷，透過鼓膜可見中耳腔內有水性分泌物。

鏡下診斷為：滲出性中耳炎。醫學影像中心雙側乳突CT平掃描結果為：薄層高分辨率顳骨掃描示雙側乳突氣房密度增高，粘膜增厚;中耳鼓室內密度增高，粘膜增厚，聽小骨結果大致正常，未見骨質破壞，鼓竇入口及乳突氣房骨質結構未見明顯異常，診斷意見為：雙側慢性中耳乳突炎。

X月X日，我在廠方所委派人員的陪同下再次到XX市職業病防治院接受檢查，X日院方出示了檢查結果：

(1)語頻有頻率純音氣導聽閾>25DBHL;

(2)較好耳語頻平均聽閾>40DBHL;

(3)高頻平均聽閾≥40DBHL;

(4)高頻有頻率的聽力損失≥65DBHL

醫師批示：不宜從事噪聲作業崗位，建議調離。

X月X日，廠方負責人XXX陪同我到惠州市中心人民醫院耳科做進一步檢查，主治醫生XXX(耳科醫生，現調到了XX科技大樓五樓鼻咽喉?？?無端懷疑我因患有鼻咽癌而導致的聽力受損，于是作了電子鼻咽喉鏡檢查，并在毫無麻醉效果下鼻腔強制性取樣新生物四件，導致大量的血液流失，當時給我所帶來的痛苦是不言而喻的。

X月X日，鼻咽部新生物化驗結果為粘膜慢性炎，并非主治醫生所懷疑的鼻咽癌。

X月X日，廠方負責人XXX帶我到惠州市中心人民醫院耳科治療，主治醫生XXX在無任何麻醉效果下給我做了耳膜穿孔注射，當時肉體上的痛苦是可想而知的，爾后給我配了一個星期的口服西藥處方：血塞痛膠囊、復方頭孢克洛膠囊和甲鈷胺分散片。晚上十點鐘左右，我服用醫生配制的藥物，大約五分鐘后，出現了惡心、嘔吐、四肢無力、臉色蒼白、呼吸急促、惡寒冷的不良癥狀，廠方急送XX鎮醫院，后急轉XX協和醫院進行搶救，入院時醫生初步診斷為藥物過敏和雙耳中耳炎，后經醫院多方面檢查，判定結果為：

(1)藥物過敏;

(2)十二指腸球炎;

(3)慢性淺表性胃炎伴糜爛、腸化;

(4)胃竇潰瘍(A1);

(5)左腎囊腫;

(6)混合性高脂血癥;

(7)雙耳神經性耳炎;

(8)右耳混合性耳鳴。

X月X日下午，因廠方拒絕延續支付醫療費用而被強制性出院。

由于該次藥物過敏，導致我器官組織損傷而部分功能障礙，至今每日攝食量極少，營養嚴重不足，且晝夜不能自然睡眠，必須服用安定才能勉強睡眠，身體狀況每況愈下，我作為家庭的唯一支柱，上有年過七旬的雙親，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的創傷是可想而知的。

《醫療事故處理條例》第十一條明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應當避免對患者產生不利后果。而主治醫生XXX當時并未按照規定向我告知道服用該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產生不利后果，從他與公司負責人XXX的交談中能感知到他們之間有某些潛規則的存在，個人認為該次醫療事故的發生并非偶然，具備由主治醫生XXX主導而潛意識制造的可能性，我對主治醫生XXX的職業道德和社會公德表示質疑，在進行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫療機構管理條例》第三十三條規定。他沒有根據患者的實際病情和醫療機構應當運用的醫學原理和技術方法，也沒有按照醫療常規向患者提供具體醫療處置方式和服務，未盡到勤勉謹慎的注意義務，而是采用非常規的方法(鼻腔取新生物)，以致對患者造成了非醫療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規避為受到職業傷害的員工提供醫療的法律責任。

根據我所受到的損傷，依照《醫療事故處理條例》第四條，可以判定為三級甲等醫療事故;

依照《醫療事故處理條例》第五十條相關規定，我向貴院提出以下幾個方面的賠償：

(1)：誤工費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市2009年城鎮居民的年平均收入21278元/12月為基數計算。

(2)：車旅費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所產生的車費和住宿費，以惠州市公務員出差標準及有效票據為準。

(3)：生活補助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所必須的生活費用，以惠州市公務員出差標準為基數。

(4)：殘疾生活補助費：按照醫療傷殘三級甲等(既六級傷殘)賠償標準，以惠州市2009年城鎮居民平均收入21278為基數，醫院應當賠償生活補助費：21278元/年x20年x50%=212780元。

(5)：精神損傷撫慰金：按照醫療傷殘三級甲等(既六級傷殘)賠償標準，以惠州市2009年城鎮居民平均收入21278為基數，醫院應當賠償生活補助費：21278元/年x3年=63834元。

(6)：對主治醫生XXX違背了醫療《機構管理條例》第三十三條，做出嚴肅的行政或紀律處分。

望貴院的社工部及其醫患關系處理辦公室相關領導能積極正面、及時有效地予以處理，謝謝!

此致

敬禮

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

以上就是小編為大家提供的醫療事故賠償申請書范本，由于人人的情況不同，因此，以上的申請書僅僅作為給大家的一個參考。要是你最近處于相關的法律糾紛中，建議你來電咨詢律霸網站的律師，他們將根據你的具體情況為你做出解答。