【格式】

刑事自訴狀主要由三部分組成，即首部、正文和尾部。

(一)首部

主要寫明自訴案件當事人的基本情況，包括自訴人與被告人的姓名、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業、工作單位、住址、電話、郵政編碼等。如果自訴人已經委托了訴訟代理人 ，還應寫明訴訟代理人的有關情況。

(二)正文

是刑事自訴狀的核心部分，包括幾項內容：

1.訴訟請求，具體寫明被告人侵犯自訴人合法權益的行為性質以及在法律上所構成的罪名，向人民法院提出追究被告人刑事責任的具體請求;

2.事實與理由，著重闡述被告人犯罪行為的具體內容，包括犯罪行為發生的時間、地點、犯罪手段、情節和危害后果等，以及可以證明被告人犯罪事實的證據，并援引刑法有關規定對被告人的犯罪性質和應當承擔的刑事責任加以論證，說明自訴人提起自訴的合法性;

3.證據部分，對證據、證人名單以列舉的方式逐個寫清，以便人民法院查證核實。

(三)尾部

主要依次寫明受訴人民法院的全稱、起訴人姓名、起訴時間及附項內容。

【 范 文 】

刑事自訴狀

自訴人：蘇××，女，xx歲，漢族，xx市××縣××鄉××村農民。

被告人：劉××，男，xx歲，漢族，xx市××縣××廠工人，住本廠宿舍。

案由：虐待家庭成員。

訴訟請求：被告人犯虐待罪，請依法懲處。

事實和理由：

自訴人和被告人于19××年結婚，感情尚好，生有子女各一名。19××年被告人與女徒工×××通奸。自訴人知道后，曾多次向被告人單位反映，要求領導 制止被告人的不道德行為，由于種種原因，問題未能解決，使自訴人精神上受到了極大的刺激 ，患了精神分裂癥(有醫院證明)。被告人為了得到與自訴人離婚而與女徒工×××結婚的 目的，便對自訴人在精神、肉體上加以虐待。19××年被告人假借為自訴人治病，在夜間使 用暴力，強行往自訴人嘴里灌砒霜，妄想置自訴人于死地。由于自訴人緊咬牙關，被告人的 陰謀才未得逞，卻造成了自訴人舌尖糜爛、嘴唇膿腫等嚴重后果(李××可證明)。

19×× 年春節期間的一天夜里，被告人又對自訴人下毒手，用剪刀狠扎自訴人。因自訴人大聲喊叫 ，并用右手將剪刀尖攥住，鄰居戴××進屋幫助奪下剪刀，自訴人才幸免于難。但自訴人右 手被被告人扎傷四處，縫合六針，到今還留有傷疤(鄰居戴××、王××均可證明)。19××年3月被告人即不負擔子女生活費。7月某日突然進家把我捆住送××精神病療養院， 期間將家中三口人的口糧拉走，我出院后，無奈地帶著孩子回到娘家。被告人劉××為了達到與自訴人離婚的目的，從19××年開始，對自訴人在精神上進行折磨 ，在肉體上進行摧殘，在經濟上克扣開支，情節惡劣，觸犯了《中華人民共和國刑法》第× ×條第×款規定，已構成虐待罪，請人民法院依法追究被告人的刑事責任。

此致

××市××縣人民法院

具狀人：蘇××

代書人：××市第×律師事務所律師××

19××年×月×日

附：

一、證人戴××，女，本村農民

李××，男，本村赤腳醫生。

王××，女，本村農民。

二、天津市××××醫院病情證明書一份。