工傷賠償申請表申請表

:XX，男，漢族，出生于X，X，198X，

身份證號碼：

地址：

通訊方式：

代理人；20。XX律師事務(wù)所律師

電話

被告：（勞務(wù)派遣單位）

法定代表人：XX職務(wù)：總經(jīng)理

地址：

通訊方式：

被告：XX建工公司。，有限公司（用人單位）

法定代表人：XX職位：總經(jīng)理

地址：

電話

申請項目：

1。請求裁定被告向原告支付九級傷殘賠償金共計52362元。

2。要求被告支付今后不可避免的后續(xù)治療費用7000元（經(jīng)司法鑒定確認(rèn)）

3。請求被告支付2520元工傷住院治療期間的伙食補助費。（3） 請求被告自2008年2月26日起繳納原告社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費、工傷保險費、失業(yè)保險費）。被告因未與勞動者簽訂書面勞動合同，應(yīng)支付勞動者月薪的兩倍，即11月份賠償總額為2.2萬元。被告應(yīng)向原告支付經(jīng)濟補償金5000元（勞動合同終止時，勞動者每滿一年支付一個月工資，不足六個月支付半個月工資）。

6。請求被告支付原告2009年2月至2009年11月的加班費24000元。

事實及理由：

2008年2月，XX向XX建筑勞務(wù)有限公司申請電焊工，月基本工資2000元。公司承諾一個月內(nèi)與他簽訂書面勞動合同，入職后，公司以各種借口拖延了勞動合同的簽訂，也沒有為員工購買基本社保。2009年3月，XX被XX建筑勞務(wù)有限公司派遣到XX建筑工程有限公司工程現(xiàn)場工作，2009年11月14日，從約4米高處墜落，左腳受傷。他被送到成都市第一骨科醫(yī)院，診斷為“左腳跟骨粉碎性骨折”。后來，他被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷。2010年6月8日，被成都市勞動部門傷害，機動能力鑒定委員會（中勞監(jiān)字[2010]2457號）評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日，經(jīng)四川省西南司法鑒定中心確認(rèn)，“被鑒定人XX的后續(xù)醫(yī)療費用仍需7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1。根據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條的規(guī)定和《四川省人民政府關(guān)于貫徹實施工傷保險條例的意見》，被告每月應(yīng)向原告支付工傷傷殘津貼（含一次性傷殘津貼和8份個人工資）52362元，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（16個月）。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位未與勞動者簽訂書面合同的，應(yīng)當(dāng)自下一個月起向勞動者支付其工資標(biāo)準(zhǔn)的兩倍自入職之日起一個月內(nèi)，根據(jù)法律規(guī)定，原告應(yīng)獲得22000元的賠償金（即11月份的工資補償金）。根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟補償，即每滿一年支付勞動者一個月的工資，不足六個月支付勞動者半個月的工資，投訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任得到兩個半月的賠償金。總賠償金是5000元。

為維護法律尊嚴(yán)，保護勞動者合法權(quán)益，懇請仲裁委員會依法支持原告的訴訟請求。

誠懇

勞動仲裁委員會

上訴人：

日期

附件：

1，勞動爭議仲裁申請書

2，證據(jù)清單

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