年/月/日左右，駕駛車(chē)牌號(hào)為^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^的汽車(chē)發(fā)生交通事故，造成死亡。甲、乙雙方自愿協(xié)商達(dá)成如下賠償協(xié)議：

1。乙方自愿賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目（包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、家屬生活費(fèi)、精神損害撫慰金、事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等），等）一次性支付1萬(wàn)元（小寫(xiě)：元）。第二，甲方同意接受上述賠償，并放棄對(duì)乙方的一切其他權(quán)利，不再要求乙方作出任何形式的賠償或承擔(dān)任何其他責(zé)任。如甲方及甲方其他利害關(guān)系人向乙方提出進(jìn)一步要求，由甲方負(fù)責(zé)。

三、本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方同意相互配合，為乙方的保險(xiǎn)索賠提供便利，本次事故的保險(xiǎn)賠償通過(guò)非訴訟或訴訟（如死亡證明、火化證明、注銷(xiāo)戶(hù)口證明等）方式解決。法院判決書(shū)或者調(diào)解書(shū)確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致的，雙方仍應(yīng)當(dāng)保證按照本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。處理案件的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。4乙方已于2012年4月17日向甲方支付賠償金人民幣元。乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金人民幣元，其余人民幣元在日內(nèi)付清。未付款項(xiàng)應(yīng)以轉(zhuǎn)賬方式轉(zhuǎn)入銀行賬戶(hù)。賠償金支付后，甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配，因分配產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議，乙方概不負(fù)責(zé)。5甲方理解乙方的違法行為，保證不要求司法部門(mén)追究乙方的任何行政或刑事責(zé)任，并承諾在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)及其他有關(guān)部門(mén)說(shuō)明本協(xié)議的情況，并出具相關(guān)文件或證明。6甲方保證不要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車(chē)輛投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。乙方應(yīng)對(duì)事故車(chē)輛保險(xiǎn)產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠償進(jìn)行理賠或索賠，所有保險(xiǎn)賠償歸乙方所有。甲方應(yīng)保證沒(méi)有其他權(quán)利人因本次事故向乙方主張權(quán)利，甲方應(yīng)賠償乙方因本次事故造成的損失；甲方應(yīng)保證甲方提供的信息真實(shí)有效，乙方有權(quán)要求甲方退還超出部分或賠償損失因甲方提供的信息不真實(shí)導(dǎo)致賠償計(jì)算依據(jù)錯(cuò)誤的，相應(yīng)扣減；本協(xié)議確認(rèn)無(wú)效的，甲方應(yīng)將收取的全部賠償返還乙方，由主管部門(mén)重新協(xié)商或處理。（8） 如果任何一方違反本協(xié)議，違約方應(yīng)向另一方支付人民幣150000元的違約金。9事故由雙方一次解決，沒(méi)有其他爭(zhēng)議。本協(xié)議一式四份，經(jīng)雙方簽字后生效。甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門(mén)執(zhí)一份，保險(xiǎn)公司執(zhí)一份，具有同等法律效力。

附：交警部門(mén)賠償計(jì)算表

甲方：（簽字）乙方：（簽字）

見(jiàn)證人：（簽字）

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