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寧波
如何填寫意外傷害保險索賠申請表
）死亡（傷殘）（重癥）疾病（ITS）
（被保險人）姓名、性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業事故如果事故已上報公司，請注明日期：年月日，如果沒有，請填寫事故原因（請詳細填寫）
如果事故已上報公安/交警/勞動或衛生部門處理，如果是，請附材料，如否，死因是否經檢驗□是（請附材料）//否
無論您是在申請或已收到其他保險公司、社保公司或第三方的支付和賠償，//是□否
如是，請注明：
投保人姓名聯系電話
與被保險人的關系
=配偶□本人
=父母/子女□監護人
理賠通知書送達地址
郵編
如果是保險責任，收取保險費的方式：1。銀行轉帳2。委托（單位/個人）3。自行托收
開戶銀行
戶名（僅限申請人）
賬號
鄭重聲明：
1。我保證索賠申請表中填寫的內容詳細、準確；
2。本人同意任何單位和個人可以向中國平安保險股份有限公司提供與本次索賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明等）。
3。本人同意對因帳號錯誤導致的轉賬失敗的后果負責；
4。本人同意承擔因報告通知延誤導致本次事故保險責任無法確定的相關責任。投保人簽名：年月日保險單位證明：年月日保險單位簽名：年月日以上是律霸小編為您整理的相關知識。如果您有更多問題，可以咨詢律師事務所的專業律師或直接委托律師事務所，幫助您走出法律困境。你知道嗎
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