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工傷認定申請承諾書

來源: 律霸小編整理 · 2022-03-03 · 166人看過

一,。工傷確認申請書個人工傷鑒定申請書申請人：劉某，性別，男，出生日期：1970年9月16日，漢族，籍貫襄陽市，地址：湖北省**市長利維路春風巷*，身份證號碼：42060119700916****，向陽**衛(wèi)生監(jiān)督員。電話：1364710****

請求申請人于11月3日受傷，2011年被依法認定為工傷

事實和理由：

申請人劉牟牟是襄陽**衛(wèi)生監(jiān)督所的員工。2004年7月進入該單位，在七里河檢疫分局從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。在2011年11月3日的工作時間內(nèi)，申請人劉在執(zhí)法過程中受到經(jīng)營者的暴力，導致申請人劉的左前額被長距離擊中。5厘米皮膚撕裂，四針。右手小指、食指和中指，手掌尺側(cè)二度燒傷，松節(jié)油粘連，全身多處松節(jié)油粘連。申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院接受治療。診斷：1。頭皮撕裂。2.右手二度燒傷。3.全身多處軟組織損傷。4.腦創(chuàng)傷反應。住院54天，醫(yī)療費用19253元。2012年2月27日，由于腦損傷反應強烈，他再次前往襄陽市第一人民醫(yī)院。被診斷為腦外傷后綜合征。醫(yī)療費用為291.8元，上述兩種治療的總醫(yī)療費用為19544.8元

根據(jù)《工傷保險條例》第14條第3款，申請人的傷害屬于工傷。鑒于被申請人主動根據(jù)《工傷保險條例》第17條第2款申請工傷認定，現(xiàn)申請勞動部門對申請人的工傷進行調(diào)查核實，并依法認定其為工傷

因此，我們向襄陽市勞動和社會保障局申請核實和認定。非常感謝

真誠地

申請人（簽名）：劉某某

事故發(fā)生后，用人單位應當立即向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T和工傷保險經(jīng)辦機構報告，并填寫《工傷事故報告表》。同時，工傷認定申請表、第一份病歷、旁證材料、，用人單位未參加工傷保險的，應當自傷亡事故發(fā)生之日或者職業(yè)病確認之日起30日內(nèi)填寫并提交身份證等有關材料，員工或直系親屬在規(guī)定期限內(nèi)未申請認定的，應當提交用人單位營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明，員工或直系親屬自被診斷為工傷事故或職業(yè)病之日起一年內(nèi)，經(jīng)勞動保障行政部門受理或出具工傷認定申請超過一年的，可以直接向勞動保障行政部門申請工傷認定

超過一年，行政安全部門不予受理的，不予受理。申請材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場書面通知申請人，調(diào)查申請認定職工及其直系親屬工傷的，應當在7個工作日內(nèi)書面通知申請人，勞動保障行政部門向用人單位發(fā)出《協(xié)助認定工傷通知書》，要求用人單位提供有關材料。單位應當在規(guī)定期限內(nèi)如實提供情況和有關證據(jù)，逾期不提供相反證據(jù)的，視為對職工及其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議，勞動保障行政部門應當對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。有關單位和個人應當如實提供情況和有關證據(jù)或者證據(jù)線索。被保險單位故意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或者數(shù)據(jù)，拒絕配合事故調(diào)查的，工傷保險經(jīng)辦機構可以拒絕支付工傷保險金的費用，勞動保障行政部門應當自正式受理之日起60日內(nèi)作出認定結論，并出具工傷認定結論。工傷認定結論作出之日起20個工作日內(nèi)，送達用人單位、勞動者或者其直系親屬，用人單位或者勞動者（直系親屬）對不受理工傷認定申請或者工傷認定結論不服的，應當向工傷保險經(jīng)辦機構提交副本，可以自收到?jīng)Q定之日起六十日內(nèi)依法申請行政復議；對復議決定不服的，可以依法提起行政訴訟

被認定為工傷的參保職工，應當在醫(yī)療期滿后向市勞動能力鑒定委員會申請勞動鑒定，相關費用由工傷保險機構按照規(guī)定辦理

對于被認定為工傷的未參保員工，相關費用由雇主支付和報銷

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