工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門(mén)

申請(qǐng)人(簽字)：××

20××年××月××日

相關(guān)閱讀：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容

(一)用人單位全稱;

(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼;

(三)受傷部位、事故時(shí)間和診治時(shí)問(wèn)或名稱、傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);

(五)認(rèn)定結(jié)論;

(六)不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門(mén)和期限;

(七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間。

工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認(rèn)定專(zhuān)用印章。

以上便是小編為大家整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)的格式，有需要的勞動(dòng)者可以參考小編帶來(lái)的范文，適當(dāng)進(jìn)行修改后進(jìn)行使用。由于各個(gè)工傷情況都是不同的，如果你覺(jué)得自己書(shū)寫(xiě)工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)比較麻煩，或者與單位就工傷認(rèn)定產(chǎn)生了什么糾紛的話，可以聘請(qǐng)律霸網(wǎng)的專(zhuān)業(yè)律師為你解決相關(guān)難題。