人身保險(xiǎn)理賠是指應(yīng)投保方給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人以法律規(guī)定和人身保險(xiǎn)合同為依據(jù)，審核認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任并進(jìn)行保險(xiǎn)金給付的行為。

按照實(shí)務(wù)慣例，滿期紿付和生存給付屬于“壽險(xiǎn)保全”的范疇，因此，通常意義上人身保險(xiǎn)理賠包括身故、殘疾、意外傷害醫(yī)療、疾病住院醫(yī)療及重大疾病等保險(xiǎn)金的給付，不包括滿期給付和生存給付。

承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任是人身保險(xiǎn)合同中規(guī)定的保險(xiǎn)人的最基本的義務(wù)，也是投保人實(shí)現(xiàn)實(shí)際的保險(xiǎn)保障和自身保險(xiǎn)權(quán)益的途徑。理賠工作的好壞，不僅關(guān)系到保險(xiǎn)公司的形象和聲譽(yù)，甚至關(guān)系到保險(xiǎn)公司的生存和發(fā)展。

人身保險(xiǎn)理賠的原則

人身保險(xiǎn)公司在理賠工作中，為確保理賠質(zhì)量，防止和控制理賠工作的錯(cuò)賠、亂賠、濫賠的現(xiàn)象，提高人身保險(xiǎn)公司的信譽(yù)，要求嚴(yán)格遵循理賠的基本原則。

(1)重合同、守信用原則

重合同、守信用是人身保險(xiǎn)理賠的總則。任何經(jīng)濟(jì)合同本身都要求合同當(dāng)事人雙方重合同、守信用。人身保險(xiǎn)合同作為一種建立在最大誠(chéng)信原則基礎(chǔ)上的特殊的經(jīng)濟(jì)合同，是保險(xiǎn)人履行義務(wù)、承擔(dān)給付責(zé)任的重要依據(jù)，對(duì)合同雙方都具有法律的約束力，因此人身保險(xiǎn)合同理賠尤其要嚴(yán)格遵守重合同、守信用的原則。在人身保險(xiǎn)營(yíng)銷活動(dòng)中，保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)金給付義務(wù)相對(duì)滯后，也就是作為人身保險(xiǎn)公司來說是先享受收取保費(fèi)權(quán)利，在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)才履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，這樣對(duì)于人身保險(xiǎn)的銷售來說，購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品的投保人實(shí)質(zhì)上只是獲取了保險(xiǎn)人的商業(yè)信用。因此，保險(xiǎn)人信用直接關(guān)系著未來保險(xiǎn)拓展的空間。維護(hù)人身保險(xiǎn)公司的信用是保險(xiǎn)活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，而人身保險(xiǎn)的理賠活動(dòng)就是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同的義務(wù)，如果保險(xiǎn)人未能重合同、守信用地進(jìn)行給付，人身保險(xiǎn)公司的信譽(yù)必然受到損害。所以在人身保險(xiǎn)理賠中，保險(xiǎn)人一定要遵守重合同、守信用的原則，努力提高社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)人的信賴程度，維護(hù)保險(xiǎn)人的聲譽(yù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)地位，為保險(xiǎn)公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展拓展空間。

(2)實(shí)事求是原則

由于人身保險(xiǎn)所承保的責(zé)任涵蓋了人生歷程中幾乎所能遭遇的各種風(fēng)險(xiǎn)，從疾病到死亡，這也帶來了承保的客觀風(fēng)險(xiǎn)的多樣性和復(fù)雜性，使得被保險(xiǎn)人的索賠請(qǐng)求也各不相同。即使對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生的同一風(fēng)險(xiǎn)事故，由于人們所處立場(chǎng)不同，也難免有不同的理解。對(duì)保險(xiǎn)條款的理解，保險(xiǎn)雙方也會(huì)經(jīng)常發(fā)生分歧。被保險(xiǎn)人索賠時(shí)可能夸大或忽視了自己索賠權(quán)利的運(yùn)用。相對(duì)于保險(xiǎn)人作為專職風(fēng)險(xiǎn)事故處理專家，必然對(duì)損失原因的辨明以及保險(xiǎn)條款的理解來說，存在一定的信息優(yōu)勢(shì)，為了維護(hù)公平的保險(xiǎn)保障制度，要求保險(xiǎn)人按照實(shí)事求是的原則，耐心做好理賠工作，對(duì)保險(xiǎn)事故造成的損失實(shí)事求是，嚴(yán)格按照承保條款辦事，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)事故具體問題具體分析，靈活合理地對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行理賠。

(3)主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理

這是人身保險(xiǎn)理賠工作應(yīng)遵循的“八字方針”，也是衡量理賠質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。“主動(dòng)、迅速”，要求理賠人員在處理理賠案件時(shí)要積極主動(dòng)，及時(shí)出現(xiàn)在事故現(xiàn)場(chǎng)，主動(dòng)了解事故情況，及時(shí)進(jìn)行保險(xiǎn)金的給付，減少拖延理賠案件的發(fā)生，提高保險(xiǎn)公司聲譽(yù)。“準(zhǔn)確、合理”，要求理賠人員在審核理賠案件的時(shí)候要分清責(zé)任，合理評(píng)估，準(zhǔn)確地計(jì)算核定理賠金額，減少錯(cuò)賠、濫賠現(xiàn)象的發(fā)生，嚴(yán)格公正地處理每一起理賠案件。

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