案情：

李*婆在參加旅行社組織的千島湖三日游途中，被景點的一處石墩絆倒，造成多處骨折。由于報名時曾向旅行社購買過一份旅游意外險，行程結(jié)束后，李*婆向保險公司提出理賠申請。然而，保險公司卻以傷情未達(dá)到七級以上傷殘為由拒絕理賠。

近日，上海市黃浦區(qū)人民法院對此作出判決，判令保險公司支付李*婆保險理賠金3.9萬余元。

李*婆與一家旅行社簽訂旅游合同，約定李*婆參加該旅行社組織的特價三日游。報名時，在旅行社的推薦下，李*婆同意委托旅行社辦理個人投保的旅游意外險，保險金額15萬元（70周歲以上減半），保險費6元。

報名后不久，該團(tuán)成行，李*婆與其他10多位游客一起開始了行程。然而，當(dāng)旅行進(jìn)行到第二天時，意外發(fā)生了。當(dāng)天，李*婆隨團(tuán)行至浙江省桐廬縣境內(nèi)的垂云通天河景點處，在游覽完該景點走出洞口時，被設(shè)在洞口外的石墩絆倒。

在堅持完成之后的行程后，李*婆回到上海，并前往醫(yī)院就診。李*婆被診斷為胸挫傷、胸多發(fā)性骨折。經(jīng)司法鑒定，傷情構(gòu)成九級傷殘。身體康復(fù)后，李*婆找到旅行社要求賠償，但對方表示事故責(zé)任并不在旅行社，應(yīng)該找保險公司。

李*婆又找到保險公司，要求按照旅游合同上約定的保險條款進(jìn)行理賠，但保險公司卻稱該保險條款規(guī)定只有七級以上傷殘才能獲得理賠。在多次交涉無果后，李*婆向法院提起了人身保險合同糾紛訴訟，要求保險公司賠償醫(yī)藥費、鑒定費、傷殘賠償金等共計4萬余元，并由旅行社承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

李*婆認(rèn)為，旅游合同中明確約定她投保旅游人身意外險，70周歲以上老人賠償限額為7.5萬元，但在事故發(fā)生后她才被告知傷殘等級達(dá)七級以上才能獲得賠償。因此，保險公司應(yīng)該在限額內(nèi)賠償。

旅行社辯稱，公司對李*婆受傷無需承擔(dān)責(zé)任。同時，旅行社作為保險公司的代理人已經(jīng)履行了代理人的職責(zé)，不應(yīng)承擔(dān)保險理賠責(zé)任。而保險公司則認(rèn)為，根據(jù)公司與旅行社之間的代理協(xié)議，只有游客的傷殘達(dá)七級以上，保險公司才進(jìn)行理賠。李*婆的傷殘等級未達(dá)到合同約定的級別，故不予賠償。

法院審理后認(rèn)為，系爭保險合同已經(jīng)成立，李*婆依據(jù)保險合同請求保險公司支付理賠款，并無不當(dāng)，法院予以支持。但由于旅行社是保險公司的代理人，其行為應(yīng)由保險公司承擔(dān)責(zé)任，因此李*婆要求旅行社承擔(dān)連帶責(zé)任的主張法院不予支持。

法官說法：

李*婆的傷情并未達(dá)到保險條款規(guī)定的七級以上傷殘，她的理賠要求為什么能得到法院的支持呢？本案主審法官陶*華說，李*婆的主張能否得到支持，取決于投保時對上述主張是否具有合理的期待。

首先，保險公司在締約過程中應(yīng)積極主動向投保人披露和解釋真實的保險信息，將保險范圍及免責(zé)事項以明顯、清楚、明白的詞語進(jìn)行表達(dá)，以便投保人在了解保險條款內(nèi)容的基礎(chǔ)上有計劃地安排和購買適合其需要的保險。而向投保人出示條款是保險人履行說明義務(wù)的最基本的方式。本案中，旅行社僅向李*婆告知了保險產(chǎn)品名稱及保險金額，對于賠償?shù)姆秶跋揞~、殘疾賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并未進(jìn)行口頭說明，亦未提供書面條款。因此，李*婆在投保時顯然無法得知相關(guān)保險條款的規(guī)定。

其次，保險公司在締結(jié)合同時未向投保人說明條款內(nèi)容，李*婆喪失了了解合同內(nèi)容的機(jī)會，而是僅能從旅游合同中約定的保險產(chǎn)品名稱及保險金額推斷保險責(zé)任的范圍及賠償金額。本案中，系爭保險責(zé)任是指被保險人在合同所約定的旅游過程中發(fā)生的意外而造成的損失，理賠限額為7.5萬元。該主張與其作為一名普通的旅游者的認(rèn)知能力相符，符合普通人的合理期待，因此法院予以支持。

新聞觀察

旅行社代銷旅游意外險亟待規(guī)范

保險公司通過旅行社銷售旅游意外險是旅游意外險銷售的重要渠道，然而一些不規(guī)范的代理行為也給此類代銷方式埋下了不小的隱患，也由此產(chǎn)生了一些糾紛。

黃浦區(qū)法院金融審判庭法官陶*華介紹，一些旅行社在為游客辦理保險時僅在合同中載明投保旅游意外險或具體險種名稱，未出示條款并作解釋，導(dǎo)致游客對旅游意外險認(rèn)識模糊，誤認(rèn)為只要是發(fā)生在旅途中的傷亡均可獲得賠償。而事實上，對因自身疾病以及潛水、跳傘、滑翔、登山等導(dǎo)致的傷亡并不屬于保險責(zé)任范圍。

此外，由于保險公司與旅行社按季結(jié)算保費，保險公司不再向游客開具保險憑證，這也讓一些旅行社鉆起了空子。“部分旅行社存在采用以國家強(qiáng)制旅行社投保的旅游責(zé)任險替代由游客投保的旅游意外險、少報投保人數(shù)或多收保費等手段暗吃保費現(xiàn)象。”陶*華指出，這些行為都直接損害了游客的利益。

針對這些問題，黃浦區(qū)法院建議保險公司必須與旅行社簽訂書面兼業(yè)代理委托合同，明確旅行社的代理人地位，并要求旅行社在出團(tuán)前向保險人提供完整的游客身份資料；同時，應(yīng)該要求旅行社在訂約時向每位投保人交付統(tǒng)一制作的保險條款、保險憑證，履行說明義務(wù)。

保險公司也應(yīng)適時為旅行社開展兼業(yè)代理培訓(xùn)，指導(dǎo)旅行社銷售保險時遵守保險法相關(guān)規(guī)定，在簽訂旅游合同時，明確意外險的名稱，向游客提供保險條款并說明合同內(nèi)容，消除隱患。

相關(guān)法律知識：

人身保險合同是以人的壽命或身體為保險標(biāo)的的保險合同?，?是投保人與保險人約定?，?當(dāng)被保險人發(fā)生死亡、傷殘、疾病或生存到約定的年齡、期限時?，?保險人根據(jù)約定承擔(dān)給付保險金責(zé)任的協(xié)議。