原告于2010年12月18日因頭暈、舌麻一個月，加重一周就診于山西省某醫(yī)院，入院診斷為：橋臂病變性質(zhì)待查，經(jīng)激素治療后病情有所緩解，于2011年1月11日出院，2月2日原告無明顯誘因出現(xiàn)頭暈伴惡心，后于2月10日下午16時，因頭暈、左半身麻木，走路不穩(wěn)就診于山西某大學某醫(yī)院，經(jīng)門診診斷為：“脫隨鞘病變”，門診大夫要求住院治療，于是隨即入住該院干部病房112病室18號床，并確定由主任醫(yī)師，主治醫(yī)師等人對原告進行治療，在此治療過程中，主要的治療是“給予激素沖擊”，開始每天輸入了一克激素，后減量直至2011年3月3出院。出院時主任又開具處方，繼續(xù)口服激素治療，交代患者口服辦法是：10毫克3個月，5毫克3個月，隔日5毫克3個月，一直服用到2011年11月底。2012年1月26日原告因膝蓋疼就診山西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，檢查確診為;“股骨頭壞死”。隨后，原告先后輾轉于太原、北京兩地住院治療三次。原告于2012年11月9日入住太原華晉醫(yī)院，行雙髖關節(jié)置換術，原告于2012年12月13日出院。后經(jīng)山西省人身傷害司法鑒定中心確定原告為六級傷殘。

我們認為山西某大學某醫(yī)院在診療過程當中存在如下重大診療過失：

第一、醫(yī)方病歷明確記載給患者進行激素沖擊療法，其用法為：甲基強的松龍1000mg靜脈注射3天，500mg靜脈注射4天，250mg靜脈注射4天，125mg靜脈注射4天，80mg靜脈注射4天，40mg靜脈注射4天，我們認為該沖擊療法的給藥途徑和劑量明顯不同于醫(yī)學教科書及糖皮質(zhì)激素使用指導原則當中規(guī)定的使用方法，故其超量部分及給藥途徑的不同顯然不能排除與患者出現(xiàn)的嚴重股骨頭壞死之間的因果關系。

醫(yī)學依據(jù)如下：

**出版社出版的高校統(tǒng)編教材《神經(jīng)病學》關于多發(fā)性硬化的描述“目前對多發(fā)性硬化尚無根治手段，能夠減輕癥狀、縮短急性期病程。而且，早期有效治療可以減少表位擴散，改善預后。靜脈用甲基強的松龍沖擊療法最為詢證，常用方法是每日靜脈滴注1000mg，3-5天，然后每日口服強的松60mg，在2-4周內(nèi)減量而結束。對病情較輕者，可口服甲基強的松龍60-120mg/d，3-5d，在2-3周內(nèi)減量結束。”

中華醫(yī)學會編著的《神經(jīng)病學分冊》臨床診療指南關于多發(fā)性硬化的治療當中指出“甲基潑*松龍常用劑量為，靜脈滴注，500mg/d，共5天。或每日1g，共3天。在靜脈治療結束后，可服用小劑量片劑2-3周。口服大劑量潑*松龍片劑也有效”

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》

【糖皮質(zhì)激素的應用】：促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：具有免疫調(diào)節(jié)，減輕水腫，抗炎及改善神經(jīng)傳導功能的作用。主要用于急性發(fā)作及復發(fā)，能縮短急性期和復發(fā)期的病程，但無遠期作用。

1.甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對于促進急性期發(fā)作的恢復優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選藥物。用法：甲潑尼龍沖擊療法：500～1000mg/d，靜脈注射3～5天，以后每日口服潑*松60mg，在2～4周內(nèi)減量直至停用。

第二、據(jù)病歷記載患者出院時，病情恢復好，頭暈緩解，全身麻木消失，但醫(yī)方依然醫(yī)囑要求患者繼續(xù)口服強的松維持，辦法為：10毫克3個月，5毫克3個月，隔日5毫克3個月，該做法違反診療常規(guī)，且其長期應用不僅對患者病情改善無遠期效應，反而對原告股骨頭壞死產(chǎn)生了長效的促進作用。(按照《診療規(guī)范》是靜脈輸注后，口服激素2-3周，請問醫(yī)方后期繼續(xù)使用激素維持的依據(jù)在那里?指南當中沒有明確規(guī)定，如若按照醫(yī)方用藥經(jīng)驗來判斷，連用三年似乎也沒有問題，故從實踐來判斷，對于急性多發(fā)性硬化，長期使用9個月激素，明顯太過隨意)

醫(yī)學依據(jù)如下：

**出版社出版的全國高等學校教材《神經(jīng)病學》第237頁在關于多發(fā)性硬化的治療當中寫道“皮質(zhì)類固醇是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物，能改善軸索傳導，促進血腦屏障的恢復，縮短急性期和復發(fā)期的病程，但不能防止復發(fā)，且對進展型多發(fā)性硬化療效不佳甚至無效”

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》當中多發(fā)性硬化的治療：【糖皮質(zhì)激素的應用】：促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：具有免疫調(diào)節(jié)，減輕水腫，抗炎及改善神經(jīng)傳導功能的作用。主要用于急性發(fā)作及復發(fā)，能縮短急性期和復發(fā)期的病程，但無遠期作用。

1.甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對于促進急性期發(fā)作的恢復優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選藥物。用法：甲潑尼龍沖擊療法：500～1000mg/d，靜脈注射3～5天，以后每日口服潑*松60mg，在2～4周內(nèi)減量直至停用。

**出版社出版的高校統(tǒng)編教材《神經(jīng)病學》關于多發(fā)性硬化的描述“靜脈用甲基強的松龍沖擊療法最為詢證，常用方法是每日靜脈滴注1000mg，3-5天，然后每日口服強的松60mg，在2-4周內(nèi)減量而結束。對病情較輕者，可口服甲基強的松龍60-120mg/d，3-5d，在2-3周內(nèi)減量結束。”

中華醫(yī)學會編著的《神經(jīng)病學分冊》臨床診療指南關于多發(fā)性硬化的治療當中指出“甲基潑*松龍常用劑量為，靜脈滴注，500mg/d，共5天。或每日1g，共3天。在靜脈治療結束后，可服用小劑量片劑2-3周。口服大劑量潑*松龍片劑也有效”

第三、醫(yī)方使用激素未告知患者激素使用相關不良反應，尤其是涉及到股骨頭無菌性壞死的嚴重不良后果，也未取得患者的書面同意，侵犯患者的知情選擇權，更為嚴重的是由于未告知從而導致患者未能意識、未能早期檢查和治療，待發(fā)現(xiàn)時已只能面臨髖關節(jié)置換的尷尬局面。

根據(jù)**出版社出版的《骨壞死》一書當中指出：早期股骨頭壞死治療的意義很大，早期檢查，早期治療，以阻止病情的進一步發(fā)展。

第四、醫(yī)方在山西省醫(yī)療調(diào)解委員會調(diào)解時，解釋曰:我們告知你三個月復查，但你沒有來。我們要說，該說辭純系辯解之詞，醫(yī)方交代復查的只是病情，而不是涉及股骨頭可能壞死的問題。從醫(yī)方的病歷記載當中就可以了解，其間未交代過患者任何關于股骨頭可能壞死的書面記載。

第五、醫(yī)方在住院治療及疾病緩解期未使用干擾素也是其治療不足的一個表現(xiàn)，在緩解期不用干擾素而換之以激素維持，該不當與患者目前損害后果也存在一定因果關系。

多發(fā)性硬化臨床路徑(2009年版)一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程(七)藥物選擇。

1.首選甲基強的松龍沖擊治療。

2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。

3.有條件者可聯(lián)用干擾素。

4.對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關藥物。

中華醫(yī)學會編著的《神經(jīng)病學分冊》臨床診療指南關于多發(fā)性硬化的治療當中指出“多發(fā)性硬化不同的分型，治療策略也不一樣。

急性復發(fā)：高劑量糖皮質(zhì)激素。對復發(fā)——緩解型(MS)一線藥物：是B-干擾素，二線藥物是：靜脈注射免疫球蛋白。

我們認為山西省人民醫(yī)院在診療過程當中存在如下重大診療過失：

第一、山西省人民醫(yī)院在明確診斷“脫髓鞘病變可能性大”的情況下，且客觀核磁及誘發(fā)電位均顯示右側顱腦有明顯損害的情況下，未嚴格遵循多發(fā)性硬化的治療原則(僅是氟美松注射液間隔無規(guī)律用藥)，未給原告早期、積極、規(guī)范治療，以至于患者治療不徹底，導致病情在短暫的10天內(nèi)即復發(fā)，(2010年1月11日出院，2月2日復發(fā))，從而導致原告進一步的繼續(xù)治療，激素累加的效應與患者出現(xiàn)的股骨頭壞死不排外因果關系。

**出版社出版的高校統(tǒng)編教材《神經(jīng)病學》關于多發(fā)性硬化的描述“目前對多發(fā)性硬化尚無根治手段，能夠減輕癥狀、縮短急性期病程。而且，早期有效治療可以減少表位擴散，改善預后。靜脈用甲基強的松龍沖擊療法最為詢證，常用方法是每日靜脈滴注1000mg，3-5天，然后每日口服強的松60mg，在2-4周內(nèi)減量而結束。對病情較輕者，可口服甲基強的松龍60-120mg/d，3-5d，在2-3周內(nèi)減量結束。”

第二、根據(jù)醫(yī)方病歷記載“脫髓鞘病變可能性大”，但醫(yī)方在長達25天的住院治療期間并未給患者進行多發(fā)性硬化相關的全面檢查，以明確該疾病，以至于對該疾病認識不足，存在延誤治療之過錯。其中，醫(yī)方也未進行檢查多發(fā)性硬化當中診斷的必需項目CSF，以至于對原告疾病診斷不明確，該不足與其用藥不力，不能夠對原告疾病明確診斷存在直接的相關性。

**出版社出版的全國高等學校教材《神經(jīng)病學》第235頁當中關于多發(fā)性硬化的診斷當中我們可以看到，CSF的客觀檢查對多發(fā)性硬化的診斷起到積極作用。然而，醫(yī)方卻對此未予行使相關檢查，存在過錯。

多發(fā)性硬化臨床路徑(2009年版)一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程(六)住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(4)腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率;

第三、醫(yī)方未使用B-干擾素減少發(fā)作頻率，與患者10天后快速復發(fā)存在一定關系，從而在激素累加促發(fā)股骨頭壞死有一定因果關系。

中華醫(yī)學會編著的《神經(jīng)病學分冊》臨床診療指南關于多發(fā)性硬化的治療當中指出“對MS患者或臨床孤立綜合征但有發(fā)展為MS的高危患者，使用IFNB被證實能減低發(fā)作的頻率(無論從臨床或從MRI評定)。IFNB產(chǎn)生的療效表現(xiàn)在MRIT2WI病變測定的疾病嚴重性，可能也減慢持續(xù)進展的功能殘廢。”

多發(fā)性硬化臨床路徑(2009年版)一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程(七)藥物選擇。

1.首選甲基強的松龍沖擊治療。

2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。

3.有條件者可聯(lián)用干擾素。

4.對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關藥物。

第四、醫(yī)方氟美松(即地塞米松)的用法不符合診療常規(guī)(12月22日，12月24日，12月26日，12月29日，1月5日均給予40mg，然后直接全部停掉)，該不當與患者治療不徹底，過早復發(fā)存在因果關系。

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》

【糖皮質(zhì)激素的應用】：促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：具有免疫調(diào)節(jié)，減輕水腫，抗炎及改善神經(jīng)傳導功能的作用。主要用于急性發(fā)作及復發(fā)，能縮短急性期和復發(fā)期的病程，但無遠期作用。

2.地塞米松：以前常用，但因水鈉潴留等副作用大，現(xiàn)已少用。用法：20～40mg/d，靜脈注射3～5天，以后每3～5天減半量，或改潑*松口服直至停用。