【關鍵字】保險合同第三者責任險

【案情簡介】

原告：**金球出租汽車有限公司。

被告：中國**財產保險股份有限公司上海市閔行支公司。

原、被告雙方于2003年4月30日簽訂機動車輛保險合同一份，原告作為投保人為其單位的車牌號碼為滬BW9789的桑塔納出租汽車投保，承保的險種為車輛損失險（營業用汽車損失保險條款）、第三者責任險、不計免賠特約條款，保險期限自2003年5月17日零時到2004年5月16日二十四時止。保險合同的第三者責任保險條款第五條規定被保險人或者其允許的合格駕駛人員在使用保險車輛過程中發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產直接損毀，依法應當由被保險人支付的賠償金額，保險人依照《道路交通事故處理辦法》和保險合同的規定給于賠償。

上海市青浦區人民法院已對案外人汪*鋒對原告以及原告員工盛*龍提起的交通事故人身損害賠償、財產損害賠償二案作出了判決，該判決業已生效。原告依據該判決，已對案外人履行了賠償義務。被告就第三者責任險賠付了原告37，575.23元。

現原告訴稱：2003年4月30日原、被告簽訂機動車車輛保險合同，原告為其所有的滬BW9789桑塔納出租車向被告投保了車輛損失險、第三者責任險。2003年5月31日原告工作人員盛*龍駕駛該車發生交通事故，將他人撞傷。該事故經過上海市青浦區人民法院（2003）青民一（民）初字第2788、2789號兩份民事判決書判決原告賠付傷者各項損失共計46，592.64元并執行完畢。然被告僅對第三者責任險賠付37，575.23元，余款9，017.41元無理拒賠。

被告中國**財產保險股份有限公司上海市閔行支公司辯稱：不同意原告的訴請。合同約定保險人依據保險合同及《道路交通事故處理辦法》規定理賠，理賠應在公費醫療的藥品范圍之內，自費以及特需病房的費用不予理賠，營養費也不屬于理賠的范圍。

【裁判要點】

經法院審理認為，原、被告基于真實意思表示，簽訂保險合同，在發生保險事故后，作為保險人的被告理應及時履行對被保險人理賠的義務。同時依據保險合同對于第三者責任險中保險責任的約定，被保險人賠償第三者的人身、財產的金額，保險人依照《道路交通事故處理辦法》和保險合同規定給予賠償。

首先，對于特需病房費用是否應該予以理賠？特需病房費用是指在保險事故發生之后，為了治療交通事故的傷者，基于其傷殘的程度，醫院安排了特需病房對其進行治療。被告辯稱該部分費用不屬于醫保的范圍，故不予理賠。本院認為，上述費用是否應該理賠，關鍵在于該部分費用是否屬于必需的治療費用。而被告提出的抗辯無法反駁該部分費用的必需性，且對其抗辯也未能提供相關的證據證實。故對于其辯稱，本院不予采信。且在傷者入院治療期間，特需病房費用是為了治療傷者以使其身體復原產生的必需治療費用，故對于特需病房的費用，被告理應予以理賠。

其次，對于醫藥費收據中注明是自費的項目是否應該理賠？按照之前《道路交通事故處理辦法》的規定，藥費是限公費醫療的藥品范圍，本市目前實行的是醫保政策，醫保與公費醫療是不同政策下的規定，享有醫保政策優惠的人員在醫院治療的時候，在醫藥費的單據上會反映出自費的項目，但是該自費是相對醫保而言的，而非對應公費。故即使存在自費的項目，也并不必然得出這些醫藥費就不屬于公費醫療的范圍。而且原公費醫療對于門診或搶救病人與住院病人所承擔的藥品范圍及比例也是不相同的。被告針對自己不予理賠的辯稱，也未能提供證據證實這些費用哪些不屬于公費醫療范圍，對其抗辯，本院不予采信。故這些項目的費用被告也應予理賠。考慮到公費醫療門診病人及住院病人當時也需承擔一定比例的藥品費用，故對原告主張的費用，酌情由其承擔10％。