1、當(dāng)事人一方是公民，應(yīng)記明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住所、郵編和聯(lián)系電話;當(dāng)事人一方是法人，應(yīng)記明法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)、郵編和聯(lián)系電話;

2、訴訟請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)和理由;

3、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住所;

4、當(dāng)事人的住所地與實(shí)際居住地不一致的，應(yīng)當(dāng)分別寫明。

交通事故民事起訴狀(范本)

法定代表人：李×

住所：××市××路××號(hào)。

電話：××××

訴訟請(qǐng)求：

一、判令被告向原告支付人身?yè)p害賠償金80000 元(具體詳見清單);

二、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)10000元;

三、賠償原告助動(dòng)車損失費(fèi)6000 元;

四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

2006年4月1日下午一時(shí)許，當(dāng)原告在上班途中，騎助動(dòng)車正常行經(jīng)××市××路與××路交叉路口時(shí)，遭遇被告胡×駕駛的小客車(牌號(hào)為×××××)右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的助動(dòng)車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往 醫(yī)院治療，經(jīng)門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫、壓痛、耳聾等。后經(jīng)××公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任(見證據(jù)1)。原告又于 2006年6月18日，經(jīng)××鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn) “路交通事故致-底骨折，遺留頭痛、頭暈，左耳偉導(dǎo)功能障礙，屬十級(jí)傷殘” (見證據(jù)2)。又于2006年7月30日，雙方不能達(dá)成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。

原告臚腦受傷， 醫(yī)院于2006年5月9日出曾出具入院通知書，要求原告應(yīng)住院手術(shù)檢查，但由于住院手術(shù)檢查費(fèi)用高達(dá)1萬(wàn)余元，且當(dāng)時(shí)原告經(jīng)濟(jì)窘迫而被告拒絕作任何賠償?shù)那闆r下，原告不得不放棄了住院手術(shù)治療的機(jī)會(huì)(見證據(jù)4)。現(xiàn)已造成原告留有后遺癥，經(jīng)常頭痛、頭暈、耳鳴等，不得不被原單位解雇，至今不能正常上班。

另外，由于事故原因，原告助動(dòng)車損壞嚴(yán)重，至今仍在被告處。且由于被告未履行修繕和歸還義務(wù)，現(xiàn)已造成助動(dòng)車報(bào)廢，使原告經(jīng)濟(jì)損失6000元。

綜上所述，原告認(rèn)為：被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

××人民法院

具狀人(簽名)：

××××年×月×日