儲(chǔ)*彬①陳*榮①
摘要目前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較多,江蘇地區(qū)多采用第四版《江蘇省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》以及《江蘇省醫(yī)院住院病
歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)[2006]》。我們結(jié)合該兩項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)我院實(shí)際情況,設(shè)計(jì)了我院住院病歷評(píng)定表。該表
把兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)合二為一并增加了部分扣分項(xiàng)目;16項(xiàng)重度缺陷歸類(lèi)為6大項(xiàng);并增加了15項(xiàng)中度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)。所有
的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)全部集中在兩張16開(kāi)紙上,重度缺陷和中度缺陷標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)列出,便于檢查者進(jìn)行考核評(píng)分;病歷質(zhì)控部門(mén)
也易于總結(jié)和分析,提高了工作效率;提高了扣分標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)了病歷質(zhì)量的穩(wěn)步提高,不合格病歷逐步減少。
關(guān)鍵詞病歷評(píng)分質(zhì)量管理電子病歷
①南通市第一人民醫(yī)院南通市226001
目前病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較多,全國(guó)各省和自治
區(qū)均有各自的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。江蘇地區(qū)多采用第四版
《江蘇省住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“評(píng)定標(biāo)
準(zhǔn)”)以及《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)
[2006]》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”)。通過(guò)對(duì)兩
項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行,我們感到對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療
安全起到很好的促進(jìn)和保證作用,同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一
些局限性,對(duì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)我們做了一些改進(jìn),并在實(shí)際
使用中取得了較好的成效。現(xiàn)總結(jié)分析如下:
1原評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)缺點(diǎn)
“評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)分項(xiàng)目較為全面和細(xì)致,臨床醫(yī)
師多少年來(lái)一直使用此項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),前后四版只做
了小的調(diào)整,各級(jí)醫(yī)師比較容易接受該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)
病歷質(zhì)量的提高起到了較好的促進(jìn)作用。“缺陷判
定標(biāo)準(zhǔn)”增加了16項(xiàng)重度缺陷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),加大了知
情告知、病歷書(shū)寫(xiě)、診斷與治療、重要記錄等方面缺
陷考核。對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高、減少醫(yī)療糾紛起
到了很好的推動(dòng)作用。
在實(shí)際使用中我們也發(fā)現(xiàn),兩者均有進(jìn)一步完
善之處。如“評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”重點(diǎn)不夠突出,部分項(xiàng)目扣
分過(guò)松,且隨著醫(yī)患關(guān)系的日益緊張,一些知情告知
方面的項(xiàng)目沒(méi)有涉及,已不能適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境的
需要。“缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”也存在瑕疵:一是在使用此
表進(jìn)行評(píng)分時(shí),評(píng)分者往往比較注重重度缺陷標(biāo)準(zhǔn),
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