秦政 [2007] 207號(hào) 各縣、區(qū)人民政府，開發(fā)區(qū)管委，市直各部門、各單位： 《秦皇島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)市聯(lián)席會(huì)議通過后，報(bào)省政府批準(zhǔn)（冀政函〔2007〕125號(hào)），現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。 二〇〇七年十月二十三日 秦皇島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案 第一章 總 則 第一條 為了進(jìn)一步健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府資助相結(jié)合，重點(diǎn)解決住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)支出。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，由市、縣分別統(tǒng)籌。市及所轄區(qū)（包括開發(fā)區(qū)）按本實(shí)施方案參加市統(tǒng)籌，各縣參照本實(shí)施方案，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平和人均可支配收入等情況制定具體實(shí)施方案。 第二章 參保范圍 第四條 具有當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 在市區(qū)中小學(xué)就讀的農(nóng)民工子女，可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第五條 在校大學(xué)生和已享受異地養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇、退休后戶籍遷入本市人員，不屬于本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。 第三章 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助辦法 第六條 18歲以下參保居民、中小學(xué)階段的學(xué)生和兒童，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。其中，個(gè)人繳納50元，財(cái)政補(bǔ)助50元。 低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童繳費(fèi)，由財(cái)政全部負(fù)擔(dān)。 第七條 18—60歲非從業(yè)參保居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元。其中，個(gè)人繳納280元，財(cái)政補(bǔ)助70元。 第八條 60歲以上參保居民，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元。其中，個(gè)人繳納220元，財(cái)政補(bǔ)助130元。 60歲以上低收入家庭參保居民，個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助250元。 第九條 其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元，由財(cái)政全部負(fù)擔(dān)。 第十條 海港區(qū)、山海關(guān)區(qū)、北戴河區(qū)、開發(fā)區(qū)參保居民補(bǔ)助資金由市、區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50%。 第十一條 市以上對(duì)縣（擴(kuò)權(quán)縣除外）參保居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均45元。 各縣應(yīng)按人均不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。 第十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將參保居民人數(shù)和財(cái)政補(bǔ)助金額，于每年12月底前報(bào)同級(jí)財(cái)政部門，財(cái)政部門于下年3月底前將財(cái)政補(bǔ)助資金撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。 第十三條 有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，單位補(bǔ)助資金在稅前列支。 第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門提出具體方案，報(bào)同級(jí)政府批準(zhǔn)。 第四章 參保登記 第十五條 中小學(xué)階段的學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)。符合參保條件的其他城鎮(zhèn)居民，持戶口簿、居民身份證等有效證件，到戶籍所在街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。 下列人員需持民政或殘聯(lián)等部門出具的有效證明材料，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理參保手續(xù)： （一）低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童； （二）享受低保的城鎮(zhèn)居民和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人。 第十六條 參保居民家庭中，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員必須同時(shí)參保；已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須提供相關(guān)證明。 第十七條 參保居民要在每年10—12月進(jìn)行參保登記，每年12月20日前一次性足額繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)地點(diǎn)為勞動(dòng)和社會(huì)保障部門委托的金融機(jī)構(gòu)。 第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第十八條 參保居民每次住院需先負(fù)擔(dān)一定額度的醫(yī)療費(fèi)，即起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同等級(jí)確定：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）為300元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元。 第十九條 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的住院和四種門診大?。◥盒阅[瘤、白血病、重癥尿毒癥、器官移植）醫(yī)療費(fèi)用的支付，采取“分段計(jì)算、累加支付”的辦法。支付比例為： （一）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10000元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，個(gè)人自付50%； （二）10000元以上至20000元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人自付40%； （三）20000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人自付30%。 （四）每年度支付醫(yī)療費(fèi)用最高限額為每人30000元。 第二十條 繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高3%，累計(jì)最高不超過9%。參保居民中斷繳費(fèi)的，按新參保人員重新計(jì)算繳費(fèi)年限。 第二十一條 參保居民患四種門診大病，需要門診治療的，持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近期診斷證明、住院病歷復(fù)印件（或出院小結(jié)）及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門組織專家鑒定后，領(lǐng)取《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療證》，持證到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其門診治療可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，每年個(gè)人負(fù)擔(dān)600元的起付費(fèi)用。 第二十二條 實(shí)行參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度。參保居民與定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂年度門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的人數(shù)，每人每年定額包干50元。 參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用具體補(bǔ)助辦法由勞動(dòng)保障部門與衛(wèi)生部門研究制定。 第二十三條 參保居民超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過參加大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的辦法解決。 第六章 醫(yī)療服務(wù)管理 第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保居民因病需要住院時(shí)，應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)和社會(huì)保障部門公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī)。 第二十五條 參保居民持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按照河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十六條 參保居民因病住院確需轉(zhuǎn)院治療的，須由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。轉(zhuǎn)到外地住院治療的，醫(yī)療費(fèi)由參保居民個(gè)人墊付，出院后憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批手續(xù)、診斷證明書、收費(fèi)明細(xì)表和有效費(fèi)用單據(jù)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付費(fèi)用的50%結(jié)算。 第二十七條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有下列情況之一的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付： （一）在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的； （二）自殺、故意自傷、自殘的； （三）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法、犯罪行為所致傷病的； （四）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故； （五）屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┗蛏ｋU(xiǎn)支付范圍的； （六）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情況。 第七章 基金管理 第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國家規(guī)定免征各種稅費(fèi)。 第八章 管理與服務(wù) 第三十條 勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施、管理，所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦；財(cái)政部門負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部門要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)；教育部門組織協(xié)調(diào)中小學(xué)階段學(xué)生和兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)低保等人員身份認(rèn)定；殘聯(lián)負(fù)責(zé)喪失勞動(dòng)能力的重癥殘疾人員身份認(rèn)定；發(fā)展改革、物價(jià)、審計(jì)、食品藥品監(jiān)督等部門按照各自工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 第三十一條 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，增加經(jīng)辦業(yè)務(wù)人員，建立和完善管理運(yùn)行機(jī)制。每個(gè)街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）配備1—2名醫(yī)療保險(xiǎn)專管員，實(shí)行社會(huì)聘用管理，按參保居民3元/人.年標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，列入當(dāng)?shù)刎?cái)政年度預(yù)算。街道（社區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）負(fù)責(zé)轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參保工作，及時(shí)報(bào)送參保居民有關(guān)信息，發(fā)放城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡，反饋參保居民有關(guān)情況。 第九章 附 則 第三十二條 本實(shí)施方案由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 第三十三條 本實(shí)施方案自印發(fā)之日起施行。