委托人:________________________
受委托人:_______________________
現委托上列受委托人在我與_________因_______________糾紛一案中,作為我的訴訟代理人。
代理人_________的代理權限為:
代為提起訴訟;代為答辯;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調查收集證據;代為出庭參加訴訟;代為調解;代為和解;代收法律文書。
委托人(簽字):_____受委托人(簽字):_____
_____年_____月_____日
附:委托人:___________電話:________________
代理人:___________電話:________________
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