┃委托單位││委托存款賬號│┃
┃借款單位│名稱地址開戶行及賬號┃
┃貸款幣種││項目│┃
┃貸款金額(大寫)(小寫)┃
┃期限年個月(自年月日至年月日)┃
┃利率│┃
┃提款計劃│日期│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃還款計劃││┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃│年月日│┃
┃擔保形式│保證保證人┃
┃│抵押抵押人抵押財產┃
┃上列貸款已經我方審查,請進行貸款調查、核貸┃
┃委托單位公章┃
┃法定代表人簽字(或授權代理人)┃
┃年月日┃
┃受托單位經辦意見┃
┃簽字┃
┃年月日┃
┃受托單位法定代表人┃
┃簽字┃
┃受托單位公章┃
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