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寧波
藥品檢驗所檢驗委托書
以下由委托方填寫：
檢品名稱 | ? | 檢品批號 | ? | ||||
生產單位/產地 | ? | 檢品數量 | ? | ||||
委托方全稱 | （蓋章） | ? | |||||
檢驗目的 | 中藥保護□??進口分裝□?? 進口臨床前□?招標□?銷售□? 其他： | 劑????型 | ? | ||||
檢驗項目 | ? | 有效期至 | ? | ||||
藥品規格 | ? | 檢驗時限 | 個工作日 | ||||
包裝規格 | ? | 檢品貯藏條件 | ? | ||||
包裝材料 | ? | 檢驗費用 | ? | ||||
檢驗依據 | ???????????????????????????????????? | ||||||
委托單位地址 | ? | 郵編 | ? | ||||
聯系電話 | ? | 手機 | ? | 傳真 | ? | ||
提供對照品 | 中檢所對照品□ | 對照品 | 有□ | ||||
工作對照品□ | 分析單 | 無□ | |||||
提供的資料 | 委托方法人授權書原件□??藥品生產或經營許可證復印件□???營業執照復印件□ | ||||||
藥品生產批文復印件□????與送檢樣品同批號的出廠報告書□????檢驗依據□??? | |||||||
其他： | |||||||
報告方式 | 《藥品檢驗所檢驗報告》□ | ||||||
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
?
?
??以下由本所填寫：
受理人/日期 | ????????????????????????????????????????????（藥檢所蓋章） | ||
主檢科室 | 中藥室□?? 化學室□?抗生素室□? 生檢生化室□?? 藥理室□?研究室□ | ||
分包項目 | ? | 客戶意向： | |
同意□ | |||
分包單位 | ? | 不同意□ | |
備 | ? | ||
注 | |||
? | |||
? | ? | ? | ? |
?
說明：1.請仔細閱讀《藥品檢驗所委托檢驗須知》，再填寫本委托書;
2.本委托書經雙方填寫蓋章后，即視作合同生效;
3.本委托書一式二聯，一聯交委托方保存，另一聯由本所保存。
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