編號(hào)：_________

┌─────┬────┬────┬──┬───┬─────┬─────┐

│　貨物名稱│起運(yùn)地　│到達(dá)地　│件數(shù)│重　量│核定意見　│　備　注　│

│　及規(guī)格　│　　　　│　　　　│　　│公斤　│　　　　　│　　　　　│

├─────┼────┼────┼──┼───┼─────┼─────┤

│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│

├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│

│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│

├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│

│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│

├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│

│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│

├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│

│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│

├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│

│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│

├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│

│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│

├─────┼────┼────┼──┼───┤　　　　　│　　　　　│

│　　　　　│　　　　│　　　　│　　│　　　│　　　　　│　　　　　│

├─┬───┴────┴────┴──┴───┼─────┼─────┤

│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　托運(yùn)人　│　承運(yùn)人　│

│特│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　簽章　　│　簽章　　│

│約│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│

│事│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│

│項(xiàng)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│

│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　年月日　│　年月日　│

└─┴────────────────────┴─────┴─────┘

附件

1．應(yīng)列入本托運(yùn)計(jì)劃表的主要貨物是：

（1）重點(diǎn)工程及重點(diǎn)廠礦企業(yè)需運(yùn)輸?shù)呢浳锛爸攸c(diǎn)港、站集散的貨物；

（2）大宗貨物及一級(jí)易燃、易爆、劇毒、放射性物品及長(zhǎng)大、笨重物品；

（3）季節(jié)性貨物和節(jié)日市場(chǎng)供應(yīng)的主要商品。

2．本表一式3份：①承運(yùn)人存查；②托運(yùn)人回執(zhí)；③調(diào)度留存。