托運(yùn)人：_________

車(chē)屬單位：_________

牌照號(hào)：_________

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│　裝貨地點(diǎn)　　│　　　　　　　　│發(fā)貨人│　│地址│　　│電話(huà)│　　│

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│　卸貨地點(diǎn)　　│　　　　　　　　│收貨人│　│地址│　　│電話(huà)│　　│

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│運(yùn)單或貨簽號(hào)碼│　│計(jì)費(fèi)里程│　│付款人│　│地址│　　│電話(huà)│　　│

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│貨│包│　│　　│計(jì)費(fèi)運(yùn)輸量│　噸公里運(yùn)價(jià)　│　　│　其他費(fèi)收│運(yùn)　│

│物│裝│件│實(shí)際├─┬───┼──┬──┬─┤運(yùn)費(fèi)├───┬─┤雜　│

│貨│形│　│重量│　│　　　│貨物│道路│運(yùn)│　　│　　　│金│費(fèi)　│

│稱(chēng)│式│數(shù)│　　│噸│噸公里│　　│　　│價(jià)│金額│費(fèi)　目│額│小　│

│　│　│　│ 噸 │　│　　　│等級(jí)│等級(jí)│率│　　│　　　│　│計(jì)　│

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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│裝卸費(fèi)│　│　　│

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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│　　　│　│　　│

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│　│　│　│　　│　│　　　│　　│　　│　│　　│　　　│　│　　│

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│運(yùn)雜費(fèi)合計(jì)金額（大寫(xiě)）：　　　　　　　　　　 ￥　　　　　　　　　　 │

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│備│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　收貨人　　│　　　　　　│

│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　簽收蓋章　　│　　　　　　│

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開(kāi)票單位（蓋章）：_________　　　　　　承運(yùn)駕駛員（簽字）：_________

開(kāi)票人（簽字）：_________

_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________　　　　　　　　　　簽訂地點(diǎn)：_________