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寧波
先于執行申請書模板
申請人XXX，男，漢族，________年____月____日，住址孝義市陽泉曲鎮柳灣煤礦陽泉曲村127號。
被申請人（一）XXXXX，男，漢族，________年____月____日出生，住址孝義市陽泉曲鎮馬莊村人，系肇事車輛晉J1234駕駛人和所有人。
被申請人（二）中國人壽財產保險股份有限公司孝義支公司。晉J1234車輛保險人，保單號為805011411XXXXXXXX.電話0358-760XXX
請求事項：依法先予執行醫療費用元；
事實與理由：________年____月____日15時40分許，被告XXXXX駕駛晉J1234號車輛沿孝石線由東向西行駛至陽泉曲村時，將騎自行車的原告XXX撞傷。經孝義市公安局交警大隊事故認定，出具孝公交認字（）第（091029）號交通事故認定書，認定被告負本次交通事故的全部責任，原告無責任。原告受傷后，經孝義兌煤醫院轉至孝義市人民醫院搶救治療，確診顱內嚴重出血，并做了開顱手術。花費了50000多元醫療費用，原告家人及交警多次向被告XXXXX索要醫療費用，其以各種理由推脫。原告家人無奈四處籌錢搶救原告，醫院現在又通知原告繼續交費，并已停藥和治療。目前，原告剛過危險期，還需要大量醫療費，原告及家人經濟困難，至今連基本的住房都沒有，更無力承擔巨額繼續治療費用，嚴重影響申請人的生命和健康。無奈之下，原告依據《機動車交通事故責任強制保險條例》和《中華人民共和國民事訴訟法》第97條規定，依法向貴院提出申請，懇請裁定先予執行醫療費元。維護申請人合法權益，保證其生命健康安全。
此致孝義市人民法院
申請人：XXX
________年____月____日
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