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寧波
事故評申請書
申請人：姓名：xx，性別：女，年齡：60，民族：漢，地址：________________。
被申請人：姓名：xx，性別：男，年齡：34，民族：漢，住址：________________。
請求事項：道路交通事故傷殘等級評定。
事實和理由：________年____月____日10時30分許，xx駕駛晉________轎車沿S327線由西向東行駛，行駛至該線61KM+300M處時，將行人xx撞到，至xx受傷。經(jīng)壺關縣交警支隊調(diào)查，作出第1114號交通事故認定書，認定xx負此起事故的全部責任。經(jīng)長治二院醫(yī)療機構鑒定，申請人身體左脛腓骨下段粉碎性骨折，經(jīng)住院治療，現(xiàn)在已經(jīng)出院。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。
此致
________縣交通警察大隊
申請人：xx
________年____月____日
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