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寧波
中華聯(lián)合索賠申請(qǐng)書
________保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司：
我（司）在貴司承保的險(xiǎn)。于________年____月____日發(fā)生事故。現(xiàn)我（司）在提出索賠。
我司同意以（幣種）元（大寫：）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項(xiàng)后，貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
請(qǐng)貴司以進(jìn)行賠付。
開戶行：戶名：帳號(hào)：
索賠人：
索賠日期：
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