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寧波
工亡申請書
申請人：毛xx，女，漢族，________年____月____日出生，住xx縣xx鎮xx村xx自然村，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxx.
被申請人：xx市xx建筑安裝有限公司，住所地xx市xx區xx鎮xx村，聯系電話：
法定代表人：張xx
仲裁請求：
請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫療費等各項費用總計：166704元。
事實和理由：
申請人毛xx系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月x____日因病醫治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發被送往醫院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險，無法報銷醫療費，申請人也無法享受喪葬費、撫恤金等。
綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關法律規定，沒有為李某辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權益，特依據《勞動仲裁調解法》相關規定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎上裁如所請。
此致xx市xx區勞動仲裁委員會
申請人：
________年____月____日
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