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寧波
意外傷害賠償協議書范本
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
121人看過
甲方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現住_______，身份證號碼為:________，聯系電話:________。
乙方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現住_______，身份證號碼為:________，聯系電話:________。
XX年11月6日晚上，甲、乙雙方在________吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術后經法醫鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)。現甲、乙雙方根據各自的過失程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、乙方一次性支付醫療費人民幣XX0元(大寫：貳萬元整)給甲方。乙方根據甲方要求，提供相應的票證供甲方辦理保險理賠手續。
二、甲方今后左腿出現任何問題均與無關。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責任。
四、本協議一式三份，由甲、乙方和監督單位各執一份。本協議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔協議中各自義務。
甲方：________乙方：________
調解單位：________
調解單位(蓋章)
________年________月________日立
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