甲方:乙方:
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經(jīng)甲乙雙方平等友好協(xié)商,就甲方給予乙方經(jīng)濟補償金一事達成如下協(xié)議:
一、年月日,甲乙雙方簽訂《勞務合同》,約定甲方雇傭乙方負責_______(乙方工作內(nèi)容、工作時間等)。年月日星期日,乙方在住處被發(fā)現(xiàn)受傷暈倒,經(jīng)救治乙方現(xiàn)已基本康復。但乙方卻對因何原因被誰所傷及其他相關(guān)情況全然不知,經(jīng)報警,公安機關(guān)亦尚未查明。
二、鑒于乙方在甲方提供的住處,且可能系在從事勞務工作的過程中受傷等因素,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方視為乙方在從事雇傭活動中受到傷害,并參照國家關(guān)于雇主責任及工傷賠償的相關(guān)法律法規(guī)給予乙方一次性經(jīng)濟補償人民幣________元,大寫(________),其中________元已支付,剩余________元在本協(xié)議簽訂后___天內(nèi)支付。本補償金包含但不限于:
1、乙方因就醫(yī)治療支出的各項費用及因誤工減少的收入:如醫(yī)療費(含已發(fā)生、后發(fā)現(xiàn)未發(fā)生、傷病復發(fā)等醫(yī)療費)、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、治療期間工資福利待遇等;
2、乙方因傷增加的必要支出、因勞動能力下降導致的收入減少、后續(xù)治療費等;3、一次性受傷補助金、一次性受傷津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金等;4、受傷精神撫慰金等;
三、甲方因認為乙方系在從事雇傭活動中受傷而給予乙方經(jīng)濟補償,如經(jīng)公安機關(guān)查明或有其他證據(jù)表明乙方非因此受傷,則甲方有權(quán)要求乙方退還協(xié)議項下經(jīng)濟補償金。
四、甲方確保按時足額向乙方支付本協(xié)議約定經(jīng)濟補償金。
五、協(xié)議項下補償金為一次性綜合補償金,甲乙雙方已充分考慮乙方因受傷所需支出的各項費用及損失,乙方保證不得以在雇傭中受到傷害或工傷等為由向甲方主張權(quán)利,同時也不得向甲方的合伙人、合作方(土地轉(zhuǎn)包人、發(fā)包人)等甲方確認的關(guān)聯(lián)方主張權(quán)利。
六、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,具有同等法律效力,經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方:乙方:
日期:年月日日期:年月日
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