行政復(fù)議申請書(范文)
申請人:姓名___________性別___________年齡___________職業(yè)______________
住址:__________________________(法人或者其他組織名稱______________住所_______________法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名____________職務(wù)______________)
法定(委托)代理人:姓名___________單位_____________住址___________
聯(lián)系電話:______________________
被申請人:名稱_______________地址____________________
申請人不服被申請人(具體行政行為)現(xiàn)申請行政復(fù)議。
行政復(fù)議請求:_________________________
事實(shí)和理由:___________________________
此致
(行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱)
申請人:(簽名或蓋章)
年月日
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