定點藥店申請書模板

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 149人看過

尊敬的化州市勞動和社會保障局領導:

你們好,我是xx大藥房的企業負責人,我店現已具有符合定點零售藥店的設置規劃及條件。如下:

(一)我店持有有效的《藥品經營許可證》和《營業執照》,取得《藥品經營質量管理規范》認證證書,經藥品監督管理部門年檢合格;

(二)遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規、規章,有健全和完善的藥品質量保證制度,能確保用藥安全、有效和服務質量;

(三)嚴格執行國家、省、市規定的藥品價格政策,有健全的財務制度,能接受勞動保障、藥品監督、財政、審計、物價等部門的監督,并經同級物價部門監督檢查合格;

(四)具備及時供應基本醫療保險用藥,24小時晝夜提供服務的能力;

(五)具備與藥品零售調劑任務相適應的藥學專業技術人員,能保證營業時間內至少有1名藥師在崗,營業人員經市級以上藥品監督管理部門培訓合格;

(六)具備支持參保人員購藥網絡結算的能力;

(七)嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度有關政策和《化州市基本醫療保險定點零售藥店動態管理暫行辦法》規定,建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度,配備必要的管理人員和設備;

(八)近3年無重大藥品質量事故。

綜合考慮我市區域內零售藥店的分布、規模、功能、服務質量、服務成本及參保人員的分布情況和購藥需求,我店特向貴局申請為定點零售藥店,望批準為盼!

申請人:xxx

2012年4月25日

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