┃保險單編號│no.：┃

┃投保單編號│no.：┃

體檢免體檢

公司提示：請您在仔細閱讀保險條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在

此投保單上填報一切有關事實，因為您與本公司之合約將以這些事實為根據，否則

所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業務員

聯系。

第一部分

1．被保險人姓名身份證號碼性別出生日期年月日

年齡民族單身已婚職業職業編碼

（此內容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號碼（宅）（辦）與投保人關系

2．投保人姓名身份證號碼性別出生日期年月日

年齡民族單身已婚職業職業編碼

（此內容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號碼（宅）（辦）

3．受益人姓名身份證號碼性別年齡住所與被保險人關系受益份額

＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。

4．投保險種

5．保險金額（大寫）（￥）6.保險份數份

7．保險期限年8．繳費方式繳

9．繳費期年10．開始領取年金年齡歲11．領取方式領12．領取標準元

13．紅利分派方式14．保險費元

15．附加險保險金額費率起保日期保險期限份數保險費

16．保險費合計人民幣（大寫）（￥）

17．付款方式現金支票自動轉賬

第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查）

投保人必須在“關于被保險人”項下填寫告知事項。

凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關于投

保人”項下的告知事項。

關于被保險人│關于投保人

1．工作單位名稱│1．工作單位名稱

2．過去二年平均年收入元。│2．過去二年平均年收入元。

3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤│3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤

關于被保險人｜關于投保人

是否｜是否

4．是否從事過現職業以外的職業｜

5.是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣｜

6．有無機動車駕駛證｜

7．是否有已參加或正在申請中的其他保險｜

8．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否｜

曾被拒絕、延或要求加收保險費｜

9．是否服食任何成癮藥物或吸毒｜

10．（1）是否經常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年，｜

每天＿＿＿支。｜

（2）是否曾經吸煙，如是：已吸＿＿＿年，｜

每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因為＿＿＿＿＿｜

停止吸煙。｜

（3）是否經常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，｜

每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數量）。｜

11．最近健康狀況｜

（1）最近一周是否有身體不適是否服藥是｜

否存在需施行手術的疾病｜

（2）最近三個月內是否接受過醫生的診斷、檢查｜

和治療：是否住院或手術｜

（3）最近六個月內是否持續超過一周有下列癥｜

狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結腫大或不尋｜

常的皮膚病｜

12．過去10年內是否因疾病或受傷住院或手術｜

13．10年內是否患有下列疾病：｜

（1）冠心病心肌梗塞風濕性心臟病肺源｜

性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓｜

（2）腦出血腦梗塞蛛網膜下腔出血腦動｜

脈硬化癲癇精神病酒精中毒｜

（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴張癥肺氣腫｜

肺結核｜

（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結腸炎｜

胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽囊炎｜

（5）腎炎腎功能不全尿路結石｜

（6）白內障視網膜疾病角膜疾病青光眼｜

中耳炎｜

（7）癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病｜

遺傳性疾病地方病｜

（8）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺｜

病風濕病藥物過敏職業病艾滋病hiv抗體｜

陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出疝痔｜

（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷｜

14．過去5年內是否接受過以下檢查｜

x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查｜

尿液檢查血液檢查眼底檢查｜

15．是否有下列身體殘疾、功能障礙｜

（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙｜

（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功｜

能障礙｜

16．16歲以上女性｜

目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周｜

過去5年內是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦｜

科疾病｜

是否曾異常妊娠、剖腹產、異常子宮出血｜

17．直系親屬中是否有人患過結核病、肝炎、肝硬化、糖｜

尿病、腎病心臟病中風高血壓動脈硬化精｜

神病癌癥遺傳病艾滋病及相關綜合癥、hiv抗體｜

陽性或是乙肝病毒攜帶者｜

說明：（以上4～17項如“是”，請列明問題編號及有關需詳細說明的內容，包括

疾病診治日期、診斷治療結果、目前狀況、診治醫院名稱、醫生姓名等。）

特別約定：

聲明與授權：

1．本人謹此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保

險條款的各項規定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上

述一切陳述及本聲明將成為發出保單的依據，并作為保險合同的一部分。

2．本人謹此授權凡知道或擁有任何有關本人或被保險人健康及其他情況的任

何醫生、醫院、保險公司、其他機構或人士，均可將所需的有關資料提供給××人

壽保險公司。此授權書的景*本也同樣有效。

被保險人（簽名）：投保人（簽名）：

投保申請日期：年月日

業務員代碼營業部經理

公司批注專用

年月日