甲方（通道運維單位）：____________________

乙方（施工作業(yè)單位）：____________________

由于乙方需要在甲方運維管理的電纜通道地下有限空間區(qū)域內(nèi)進行施工作業(yè)，為進一步明確雙方安全職責，依據(jù)《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11/852.1-2012）、《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第2部分：氣體檢測與通風》（DB11/852.2-2013）、《____市電力公司有限空間作業(yè)防氣體傷害安全工作規(guī)定》（____電安____號）等法律、法規(guī)要求，經(jīng)協(xié)商，雙方達成一致，特簽訂本協(xié)議。

第一條 施工作業(yè)基本情況

工程項目、名稱：____________________________

地下有限空間名稱、范圍：____________________

地下有限空間作業(yè)內(nèi)容：______________________

現(xiàn)場負責人及聯(lián)系電話：______________________

第二條 協(xié)議期限

自____年____月____日____時____分

至____年____月____日____時____分

第三條 甲方責任

1.甲方應(yīng)向乙方如實提供地下有限空間類型、內(nèi)部設(shè)施及外部環(huán)境等基本信息。

2.甲方接到地下有限空間作業(yè)申請后，應(yīng)核查乙方企業(yè)資質(zhì)和有限空間作業(yè)條件材料，對乙方地下有限空間作業(yè)內(nèi)容、范圍、計劃起止時間、作業(yè)單位及作業(yè)負責人等信息審查、登記備案。

第四條 乙方責任

1.乙方須嚴格遵守《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11/852.1-2012）、《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第2部分：氣體檢測與通風》（DB11/852.2-2013）、《____市電力公司有限空間作業(yè)防氣體傷害安全工作規(guī)定》（____電安____號）及國家相關(guān)法律、法規(guī)要求。

2.乙方應(yīng)按照甲方關(guān)于地下有限空間作業(yè)審批制度的要求提供審批文件，辦理審批備案登記制度。未經(jīng)甲方審批合格，不得擅自進入甲方管理的地下有限空間進行作業(yè)。

3.乙方應(yīng)設(shè)置安全管理機構(gòu)并配備專職安全管理人員，負責地下有限空間作業(yè)安全管理工作；并在作業(yè)現(xiàn)場明確符合條件的作業(yè)負責人和監(jiān)護人。乙方作業(yè)負責人、監(jiān)護人和作業(yè)人應(yīng)經(jīng)過地下有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并考試合格。其中監(jiān)護人應(yīng)持有效的地下有限空間特種作業(yè)操作證。

4.乙方應(yīng)制定地下有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案。一旦發(fā)生事故，作業(yè)負責人應(yīng)立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案。

5.乙方進入地下有限空間作業(yè)應(yīng)配備氣體檢測、通風、照明、通信等安全防護設(shè)備、個體防護裝備及應(yīng)急救援設(shè)備等，設(shè)置專人進行維護，按相關(guān)規(guī)定定期檢驗，并建檔管理。

6.乙方作業(yè)負責人應(yīng)在作業(yè)前對實施作業(yè)的全體人員進行安全交底，告知作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)方案、主要危險有害因素、作業(yè)安全要求及應(yīng)急處置方案等內(nèi)容，并履行簽字確認手續(xù)。

7.乙方應(yīng)當使用經(jīng)甲方現(xiàn)場審核合格的作業(yè)設(shè)備和救援設(shè)備進行地下有限空間作業(yè)，未經(jīng)甲方現(xiàn)場書面審核許可，不得擅自更換使用其他劣于經(jīng)審核的設(shè)備或不適宜在作業(yè)范圍內(nèi)作業(yè)的設(shè)備，情況緊急使用替代設(shè)備不致發(fā)生安全事故的，可以酌情使用替代設(shè)備；如果使用替代設(shè)備存在安全隱患，乙方應(yīng)當立即停止作業(yè)，更換適宜設(shè)備。

8.乙方在作業(yè)過程中，應(yīng)遵守本協(xié)議規(guī)定和作業(yè)審批要求，并接受甲方的監(jiān)督。如存在違章現(xiàn)象，甲方有權(quán)依據(jù)違章嚴重程度暫?；蚪K止其工作。

9.乙方工作人員必須在甲方指定的設(shè)備上或區(qū)域內(nèi)工作，不經(jīng)許可嚴禁擴大工作范圍和轉(zhuǎn)移工作地點。

10.乙方由于未執(zhí)行本協(xié)議或違反有關(guān)安全法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)程制度的規(guī)定而發(fā)生的一切人身事故，責任自負；造成設(shè)備損壞的，應(yīng)承擔賠償責任。

第五條 本協(xié)議有效期限以現(xiàn)場作業(yè)實際開、竣工時間為準。如施工工作內(nèi)容、范圍有變動時，乙方應(yīng)當停止作業(yè)，及時通知甲方，雙方根據(jù)變更的工作內(nèi)容和范圍辦理及時簽訂補充協(xié)議。

第六條 本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各持一份。本協(xié)議書自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（章）：___________ 乙方（章）：___________

負責人：_______________ 負責人：_______________

聯(lián)系電話：_____________ 聯(lián)系電話：_____________

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