我住在________________________________________,單位及職業___________________________,我與XXX__________是_____________關系。罪犯_______________因患病,經公安機關批準,予以保外就醫。我愿作為具保人,幫助、督促他在保外就醫期間,遵守法紀,積極治療,接受監督。如發現他有違法犯罪行為,我要及時予以制止,并立即向當地公安機關報告。
此致
_________________看守所
擔保人________________(簽名或蓋章)
被保人________________(簽名或蓋章)
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