【說明】

為促進掛牌公司建立良好的公司治理機制和有效的內控制度，督促公司董事、監事、高級管理人員全面理解并遵守有關法律法規及市場規則，樹立誠信意識、規范意識和法律意識，股份公司董事、監事和高級管理人員應在本公司股票在全國中小企業股份轉讓系統掛牌前簽署一式叁份《董事(監事、高級管理人員)聲明及承諾書》，其中本人留存壹份，送公司董事會存檔壹份，向全國中小企業股份轉讓系統有限責任公司報備壹份。

董事、監事和高級管理人員簽署《董事(監事、高級管理人員)聲明及承諾書》時，應當由律師見證，并由律師解釋該文件的內容，董事、監事和高級管理人員在充分理解后簽字。

《董事(監事、高級管理人員)聲明及承諾書》的主要格式和內容如下：

董事(監事、高級管理人員)聲明及承諾書

第一部分?聲明

一、基本情況

1.?掛牌公司全稱：

2.?掛牌公司股票簡稱：?股票代碼：

3.?本人姓名：

4.別名：

5.曾用名：

6.國籍：

7.擁有哪些國家或地區的長期居留權(如適用)：

8.專業資格(如適用)：

9.身份證號碼：

二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔任本公司董事、監事或高級管理人員?

是□?否□

如是，請詳細說明。

三、是否在其他公司任職?

是□?否□

如是，請填報各公司的名稱、注冊資本、主要業務、以及本人在該公司任職的情況。

四、是否負有數額較大的未清償到期債務，或者未償還經法院判決、裁定應當償付的債務，或者被法院采取強制執行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制?

是□?否□

如是，請詳細說明。

五、是否曾擔任因經營不善破產清算、關停并轉或曾有類似情況的公司、企業的董事、監事或者高級管理人員?

是□?否□

如是，請詳細說明。

六、是否曾擔任因違法而被吊銷營業執照、責令關閉的公司、企業的法定代表人?

是□?否□

如是，請詳細說明。

七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內幕交易、泄露內幕信息、操縱證券、期貨市場、挪用財產、侵占財產罪或者其他破壞社會主義經濟秩序罪而受到刑事處罰?

是□?否□

如是，請詳細說明。

八、是否曾因違反《證券法》、《非上市公眾公司監督管理辦法》和《證券市場禁入規定》等證券市場法律、行政法規或部門規章而受到行政處罰或證券市場禁入?

是□?否□

如是，請詳細說明。

九、本人是否曾違反相關業務規則受到全國中小企業股份轉讓系統有限責任公司(以下簡稱“全國股份轉讓系統公司”)采取的監管措施或違規處分?

是□?否□

如是，請詳細說明。

十、是否因涉嫌違反證券市場法律、行政法規正受到中國證監會的調查?

是□?否□

如是，請詳細說明。

十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品?

是□?否□

如是，請詳細說明。

十二、在掛牌公司及其控股子公司業務中，過去或現在是否擁有除前項以外的其他利益?

是□?否□

如是，請詳細說明。

十三、是否參加過中國證監會或全國股份轉讓系統公司組織或者認可的證券業務培訓?

是□?否□

如是，請詳細說明。

十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監事、高級管理人員)，如果對掛牌公司下列信息披露相關違法、違規行為負有直接責任的，將被追究刑事責任：

(一)公司向股東和社會公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實的財務會計報告，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節的;

(二)公司對依法應當披露的其他重要信息不按照規定披露，嚴重損害股東或者其他人利益，或者有其他嚴重情節的。

是□?否□

十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監事、高級管理人員)，不得利用公司內幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益?

是□?否□

十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監事、高級管理人員)，不得違背對公司的忠實義務，不得利用職務便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規和相關規定禁止的行為?

是□?否□

十七、除上述問題所披露的信息外，是否存在可能影響本人對上述問題回答的真實性、準確性或完整性而需要聲明的其他事項?

是□?否□

如是，請詳細說明。

本人?(正楷體)鄭重聲明，上述回答是真實、準確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導性陳述或遺漏。本人完全明白做出虛假聲明可能導致的后果。全國股份轉讓系統公司可依據上述回答所提供的資料，評估本人是否適宜擔任掛牌公司的董事(監事、高級管理人員)。

聲明人：?(簽署)?日?期：

此項聲明于?年?月?日在?(地點)作出。

見證律師：?(簽署)?日?期：

第二部分?承諾

范本一：董事適用版

本人?(正楷體)向全國股份轉讓系統公司承諾：

一、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守國家法律、行政法規和部門規章等有關規定，履行忠實、勤勉盡責的義務。

二、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守中國證監會發布的部門規章、規范性文件的有關規定。

三、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守《全國中小企業股份轉讓系統業務規則(試行)》和全國股份轉讓系統公司發布的其他業務規則、細則、指引和通知等。

四、本人在履行掛牌公司董事的職責時，將遵守并促使本公司和本人的授權人遵守公司《章程》。

五、本人同意接受中國證監會和全國股份轉讓系統公司的監管，包括及時、如實地答復中國證監會和全國股份轉讓系統公司向本人提出的任何問題，及時提供《證券法》、《非上市公眾公司監督管理辦法》、《全國中小企業股份轉讓系統業務規則(試行)》等法律、行政法規、部門規章、業務規則規定應當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。

六、本人授權全國股份轉讓系統公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監會報告。

七、本人將按要求參加中國證監會和全國股份轉讓系統公司組織的專業培訓。

八、本人如違反上述承諾，愿意承擔由此引起的一切法律責任和接受中國證監會任何行政處罰與全國股份轉讓系統公司的違規處分。

九、本人因履行掛牌公司董事的職責或者本承諾而與全國股份轉讓系統公司發生爭議提起訴訟時，由全國股份轉讓系統公司住所地法院管轄。

承諾人：?(簽署)?日?期：

此項承諾于?年?月?日在?(地點)作出。

見證律師：?(簽署)?日?期：

范本二：監事適用版

本人?(正楷體)向全國股份轉讓系統公司承諾：

一、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守國家法律、行政法規和部門規章等有關規定，履行忠實、勤勉義務。

二、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守中國證監會發布的部門規章、規范性文件的有關規定。

三、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守《全國中小企業股份轉讓系統業務規則(試行)》和全國股份轉讓系統公司發布的其他業務規則、細則、指引和通知等。

四、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將遵守并促使本公司及其董事和高級管理人員遵守公司《章程》。

五、本人在履行掛牌公司監事的職責時，將監督本公司董事和高級管理人員認真履行職責并嚴格遵守在《董事(高級管理人員)聲明及承諾書》中作出的承諾。

六、本人同意接受中國證監會和全國股份轉讓系統公司的監管，包括及時、如實地答復中國證監會和全國股份轉讓系統公司向本人提出的任何問題，及時提供并促使本公司董事和高級管理人員及時提供《證券法》、《非上市公眾公司監督管理辦法》、《全國中小企業股份轉讓系統業務規則(試行)》等法律、行政法規、部門規章、業務規則規定應當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。

七、本人授權全國股份轉讓系統公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監會報告。

八、本人按要求參加中國證監會和全國股份轉讓系統公司組織的專業培訓。

九、本人如違反上述承諾，愿意承擔由此引起的一切法律責任和接受中國證監會的任何行政處罰與全國股份轉讓系統公司的違規處分。

十、本人因履行掛牌公司監事的職責或者本承諾而與全國股份轉讓系統公司發生爭議提起訴訟時，由全國股份轉讓系統公司住所地法院管轄。

承諾人：?(簽署)?日?期：

此項承諾于?年?月?日在?(地點)作出。

見證律師：?(簽署)?日?期：

范本三：高級管理人員適用版

本人?(正楷體)向全國股份轉讓系統公司承諾：

一、?本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將遵守并促使本公司遵守國家法律、行政法規和部門規章等有關規定，履行忠實、勤勉盡責的義務。

二、?本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將遵守并促使本公司遵守中國證監會發布的部門規章、規范性文件等有關規定。

三、?本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將遵守并促使本公司遵守《全國中小企業股份轉讓系統業務規則(試行)》和全國股份轉讓系統公司發布的其他業務規則、細則、指引和通知等。

四、?本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將遵守并促使本公司遵守公司《章程》。

五、?本人在履行掛牌公司高級管理人員的職責時，將及時向董事會和董事會秘書報告公司經營和財務等方面出現的可能對公司股票及其衍生品交易價格產生較大影響的事項和《全國中小企業股份轉讓系統業務規則(試行)》等業務規則、細則、指引和通知規定的其他重大事項。

六、?本人同意接受中國證監會和全國股份轉讓系統公司的監管，包括及時、如實地答復中國證監會和全國股份轉讓系統公司向本人提出的任何問題，及時提供《證券法》、《非上市公眾公司監督管理辦法》、《全國中小企業股份轉讓系統業務規則(試行)》等法律、行政法規、部門規章、業務規則規定應當報送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會議。

七、?本人授權全國股份轉讓系統公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國證監會報告。

八、?本人將按要求參加中國證監會和全國股份轉讓系統公司組織的業務培訓。

九、?本人如違反上述承諾，愿意承擔由此引起的一切法律責任和接受中國證監會的任何行政處罰與全國股份轉讓系統公司的違規處分。

十、?本人因履行掛牌公司高級管理人員職責或者本承諾而與全國股份轉讓系統公司發生爭議提起訴訟時，由全國股份轉讓系統公司住所地法院管轄。

承諾人：?(簽署)?日?期：

此項承諾于?年?月?日在?(地點)作出。

見證律師：?(簽署)?日?期：

注：

1、掛牌公司董事、監事和高級管理人員應當按照規定向全國股份轉讓系統公司呈報上述內容與格式的《聲明及承諾書》書面文件和電子文件。

2、同時兼任高級管理人員的董事，應當分別向全國股份轉讓系統公司報送《董事聲明及承諾書》和《高級管理人員聲明及承諾書》。

3、若對填寫事項有疑問，請咨詢主辦券商或律師。

4、若所附格式文件不夠填寫，可另書并請裝訂在后。