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本人申請，謹此聲明：
本人姓名：________________性別：____國籍：_______
出生日期：_____年___月___日民族：______職業：______
文化程度：_______身份證件號：_______________________
常住戶口所在地：_____________________________________
婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)
對方姓名：________________性別：____國籍：_______
出生日期：_____年___月___日民族：______職業：______
文化程度：_______身份證件號：_______________________
常住戶口所在地：_____________________________________
婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)
本人與對方均無配偶，沒有直系血親和三代以內旁系血親關系,了解對方的身體健康狀況。現依照《中華人民共和國》的規定，自愿結為夫妻。
本人上述聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。
聲明人：____________?監誓人：____________
_____年____月____日?_____年____月____日
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