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寧波
無錫市職工工傷認定申請材料接收單
No.
一、用人單位
單位名稱(蓋章)：???????????????
社保代碼：???????????????????
工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼：??????????????
聯系人姓名：?????????????
聯系人手機：?????????????
二、受傷職工
姓名：?????????????
性別：????????????
社保代碼：????????????
身份證號碼：????????????
工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼：
聯系人姓名：???????????
聯系人手機：???????????
三、報送材料
序號材料名稱報送的打√頁數序號材料名稱報送的打√頁數
1、申請表一式二份??□
2、用人單位營業執照?□
3、勞動合同??□
4、診斷證明和診療資料??□
5、受傷職工身份證??□
6、受傷職工考勤記錄??□
7、作息時間??□
8、上下班路線圖??□
9、公安交管部門責任認定書??□
10、居住地證明??□
11、證人證言及資格證明??□
12、????????????????□
13、????????????????□
14、????????????????□
15、????????????????□
16、????????????????□
我局于?????年??????月?????日接收到上述打“√”的申報材料。
報送人簽名：??????????接收人簽名：?????????
聯系電話：???????????聯系電話：??????????
注：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料后，一份退還申請人。
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