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寧波
意外死亡補償協議
甲方：???????????????
乙方：??????????????(配偶)?，身份證號：??????????????
(子女)???????????????，身份證號：??????????????
2014年9月22日晚，徐*兵與甲方在吃飯后突發疾病(心臟病心肌梗死)，后經搶救無效意外死亡，為妥善處理徐*兵的善后事宜，甲方本著人道主義精神，自愿就徐*兵意外死亡作出補償。現甲、乙雙方在互諒互讓的基礎上，就補償事宜達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方意外死亡補償金(含死亡補償金、被撫養人生活費、精神撫慰金、喪葬費等費用)共計人民幣肆拾萬元整(￥：400000元)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方補償款之日起，甲、乙雙方同意終結徐*兵的意外死亡紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄徐*兵死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
三、乙方及其近親屬不得再就徐*兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償或補償要求，不得再對本事件有任何異議。
四、甲方于?年?月?日之前支付乙方全部補償金，支付方式為現金支付/銀行轉賬，乙方須開具收款收條。
五、乙方自行負責補償款項在徐*兵供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
六、乙方保證在簽署并協議時，確認其為徐*兵的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
七、乙方在收到甲方支付的全部款項后，不得就此事宜再向甲方提出任何異議，否則除返還甲方支付的本金外，另需向甲方承擔違約金?元整(￥：?)。
八、本協議一式十份，甲方執八份，乙方執兩份，自雙方簽字后生效，具有同等法律效力。甲方(簽字)：?乙方(簽字)：
見證人：??????????
簽訂日期：??????年?????月?????日
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