呼市交警支隊新城區大隊:
經各方當事人協商,按照《交通事故處理程序規定》第十五條之規定,參照院方病情診斷書,我在事故中受輕微傷,特請求交警隊依照簡易程序處理本案,今后一切后果均由申請人承擔。
申請人:
年月日
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