甲方:
乙方:年齡:身份證號:
甲乙雙方年月日發生碰撞,經武清區人民醫院檢查報告證明,雙方身體均無傷害,檢查及藥物費用2000元為甲方支付。現經雙方友好協商達成如下協議:
一.甲方一次性支付乙方元,并于今天全部付清;乙方收到甲方一次性補償金后,雙方再無牽連,乙方以后再發生任何身體或精神上的問題都將自行承擔后果,不得以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求。
二.本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
三.本協議內容甲乙雙方已全文閱讀,并理解無誤,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
四.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
五.本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。
甲方簽字:時間:
乙方簽字并按手印:時間:
證明人簽字并按手印:時間:
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