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寧波
公費醫(yī)療轉診轉院協(xié)議文本
經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準??????同志轉
醫(yī)院診斷治療???????????????????疾病，轉診時限為??月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：
一、商定的轉診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉診項目、轉診時限發(fā)生的轉診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷;凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴格執(zhí)行我施?省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準(普通人員每天12元，保健人員每天25元)。
四、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目)，應事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：?????????????????????????年??月??日
享受單位簽字(蓋章)：???????????????????省公醫(yī)辦(蓋章)：
?????年??月??日??????????????????年??月??日
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