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寧波
工傷認定申請書范例
來源:
律霸小編整理
·
2020-10-14
·
184人看過
申請人：，男。年月日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。
被告：公司。地址：
法定代表人：任職務
聯系電話：
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。
事實及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）
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