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工傷認定申請書范例

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 184人看過

申請人:,男。年月日出生,漢族。籍貫。住址是公司職工。

被告:公司。地址:

法定代表人:任職務

聯系電話:

請求事項:

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由:

申請人是公司職工,年月日被招入公司,擔任工作,在年月日上班時間,因為公司發生工作事故,,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在市醫院住院治療,現已治療了個月,花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)

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