本公司根據投保人申請，同意按下列條件承保。

No：_________

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┃保險單號碼│

　│
投保單號碼　│

┃

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┃被保│姓名│
　│　性別　│出生日期　│
│身份證號碼│
　┃

┃險人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨

┃
│住所│

　│郵編│

┃

┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨

┃ 投 │姓名│
　│　性別　│出生日期　│
│身份證號碼│
　┃

┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨

┃ 人 │住所│

　│郵編　│
│與被保險│　┃

┃
│
│

　│
　│
│人關系　│　┃

┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨

┃ 受 │ 姓名 │性別│　 身份證號碼　 │
住
所
　 │ 受益份額 ┃

┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨

┃ 人 │
　│
│
│

│
　┃

┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨

┃＊ 如無指定受益人，則以法定繼承人為受益人。

　 ┃

┃＊受益人為數人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。
　┃

┠─────────────────────────────────────┨

┃保險名稱


　保險金額
┃

┠─────────────────────────────────────┨

┃保險項目（給付責任）

　保險金額
┃

┠───────┬────┬────────┬───────────────┨

┃保險期間
　│
│保險責任起止時間│

　┃

┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨

┃交費期
│
│交費方式
│
　│份數
│
┃

┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨

┃保險費
│
│加費
│
　│保險費合計　│
┃

┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨

┃生存給付領取年齡
　│

　│　領取方式　│
┃

┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨

┃特別約定



　┃

┃




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公司提示：

保險合同由保險單、保險條款、聲明、批注以及與合同有關的投保單、更改保單申請書、體檢報告書及其他的約定書共同構成。在保險有效期內如發(fā)生保險事故，請按條款規(guī)定及時與我公司簽單機構聯系。

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簽單機構：___________________________
郵政編碼：___________________________
電話：_______________________________
公司地址：___________________________
公司簽章：___________________________
授權簽字業(yè)務員：_____________（簽字）
出單員：_____________________（簽字）
復核員：_____________________（簽字）
簽單日期：_________年______月______日