國產消毒劑衛生行政許可申請表

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　　│　 產品名稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　劑 型　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　 生產企業　 │　　名稱　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵編│　　　　│
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　　│　　　　　　　│　聯系電話　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　聯系人　　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│生產企業衛生│　　　　　　　　│有效期　　　　　　　　│截至　年　月　日　　　　　│
　　│　　　　　　　│許可證編號　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│委托代理單位　│名稱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│聯系電話　　│　　　　　　　　│聯系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　│傳真　　　　│　　　　　　　　│郵編　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│本產品生產企業保證：本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，復印件和原件一致，所附資料中的數│
　　│據均為研究和檢測該產品得到的數據。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。│
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　　│　　　　　　　 生產企業（簽章）　　　　　　 法定代表人（簽字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │
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　　│　　所附資料（請在所提供資料前的內打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　1、國產消毒劑衛生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　2、省級衛生監督部門出具的生產現場審核意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　3、研制報告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　4、企業標準　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　5、經認定的消毒產品檢驗機構出具的檢驗報告及相關資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　6、代理申報的，提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　7、可能有助于產品評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　│
　　│　　8、另附未啟封樣品小包裝1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　如果實際生產企業與上述生產企業不同，或存在多個實際生產企業的，請填寫此項。　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　產品實際生產企業衛生許可證編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　生產企業與產品實際生產企業之間的關系 委托生產 同屬一個集團　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　其它需要說明的問題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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