上海市優秀建筑保護申請表

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　　│ 申請單位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　申請單位│　　　　　　　　│

　　│　(蓋章)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　聯系電話│　　　　　　　　│

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　　│ 申請單位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　郵政編碼│　　　　　　　　│

　　│ 通訊地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│

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　　│　填報人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　填報人│　　　　　　　　│

　　│ 姓　 名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　聯系電話│　　　　　　　　│

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　　│　填報人　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

　　│ 身份證號 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│

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　　│ 申請事項 │[　]近代優秀歷史建筑改造裝修修繕立項　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│（打鉤表示├───────────────────────────────────┤

　　│　　）　　│[　]近代優秀歷史建筑改造裝修修繕實施　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　│[　]近代優秀歷史建筑改變使用性質審批　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 改造修繕 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 項目名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 改造修繕 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│項目四至范│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　圍　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 備　 注　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　近代優秀歷史建筑改造裝修修繕立項提交資料清單(打鉤表示)　　　　　　　│

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　　│　 序 號　　│　　　　　　　　提 交 資 料 名 稱　　　　　　　　 │ 性 質　│數 量 │

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　　│　 [　]1　　│上海市優秀歷史建筑改造、修繕立項申請表；　　　　　│ 原 件　│　1　 │

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　　│　 [　]2　　│房地產權證　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 復印件 │　1　 │

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　　│　 [　]3　　│產權人同意文件（使用人申請）　　　　　　　　　　　│ 原 件　│　1　 │

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　　│　 [　]4　　│建設項目總平面圖　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 復印件 │　1　 │

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　　│　　　　　　　近代優秀歷史建筑改造裝修修繕實施提交資料清單(打鉤表示)　　　　　　　│

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　　│　 序 號　　│　　　　　　　　提 交 資 料 名 稱　　　　　　　　 │ 性 質　│數 量 │

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　　│　 [　]1　　│上海市優秀歷史建筑改造、修繕項目實施申請表；　　　│ 原 件　│　1　 │

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　　│　 [　]2　　│規劃部門對設計方案批復意見附設計方案（涉及建筑主體│ 原 件　│　1　 │

　　│　　　　　　│工程結構變動的）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　 [　]3　　│建設工程規劃許可證（涉及建筑主體工程結構變動的）　│ 復印件 │　1　 │

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　　│　 [　]4　　│檢測報告評審意見附檢測報告　　　　　　　　　　　　│ 復印件 │　1　 │

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　　│　 [　]5　　│施工技術方案評審意見附施工技術方案　　　　　　　　│ 復印件 │　1　 │

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　　│　　　　　　　近代優秀歷史建筑改變使用性質審批提交資料清單(打鉤表示)　　　　　　　│

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　　│　 序 號　　│　　　　　　　　提 交 資 料 名 稱　　　　　　　　 │ 性 質　│數 量 │

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　　│　 [　]1　　│上海市優秀歷史建筑改變使用性質申請；　　　　　　　│ 原 件　│　1　 │

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　　│　 [　]2　　│規劃部門批復意見（涉及改變建設工程規劃許可證核準內│ 原 件　│　1　 │

　　│　　　　　　│容的）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　 [　]3　　│房地產權證　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 復印件 │　1　 │

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　　│　 [　]4　　│產權人同意文件（使用人申請）　　　　　　　　　　　│ 復印件 │　1　 │

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　　│　 [　]5　　│建設項目總平面圖　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 復印件 │　1　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 其他提交資料　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　 序 號　　│　　　　　　　　提 交 資 料 名 稱　　　　　　　　 │ 性 質　│數 量 │

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　　│　 [　]1　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　 [　]2　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　 [　]3　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　 [　]4　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　 [　]5　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│

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