礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定申請書

　　申請編號：　　　　　　　　　　　　　　　受理編號：
　　申請時(shí)間：　　　　　　　　　　　　　　　受理時(shí)間：
　　　　主管機(jī)構(gòu)____________________________
　　礦山救護(hù)隊(duì)__________________________
　　申　辦　人__________________________
　　聯(lián)系電話____________________________
　　填寫日期____________________________
　　
　　填寫說明
　　1．本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清晰、工整。
　　2．申請受理的編號、時(shí)間由各級資質(zhì)認(rèn)定機(jī)關(guān)填寫。
　　3．申請礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)定的礦山救護(hù)隊(duì)，填寫礦山救護(hù)隊(duì)名稱、礦山救護(hù)隊(duì)情況和礦山救護(hù)隊(duì)自查情況。有主管機(jī)構(gòu)的，填寫主管機(jī)構(gòu)的相應(yīng)內(nèi)容。
　　4．主管機(jī)構(gòu)、礦山救護(hù)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆或簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。
　　

　　┌───────┬─────────────────┬──────┬────────┐
　　│單位名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│負(fù)責(zé)人姓名　│　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────────┼──────┼────────┤
　　│地 址　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　│　　　　　　　　│
　　├───────┼─────────────────┴──────┴────────┤
　　│申請資質(zhì)等級　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼──────────┬──────────────────────┤
　　│自查情況　　　│　　　 項(xiàng) 目　　　　│　　　　　　符合資質(zhì)條件（級別）　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （一）組織機(jī)構(gòu)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （二）隊(duì)伍素質(zhì)　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （三）救護(hù)裝備　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （四）基礎(chǔ)設(shè)施　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　├──────────┼──────────────────────┤
　　│　　　　　　　│　 （五）綜合管理　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────┼──────────┴──────────────────────┤
　　│礦山救護(hù)隊(duì)　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│意 見　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　　　　　　（單位蓋章）　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
　　├───────┼─────────────────────────────────┤
　　│主管機(jī)構(gòu)　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│意 見　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　 │
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　 │
　　├───────┼─────────────────────────────────┤
　　│礦山救援　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│指揮機(jī)構(gòu)　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│意 見　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　　　　　　（單位蓋章）　　　　　│
　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
　　└───────┴─────────────────────────────────┘
　　

　　申報(bào)材料：
　　（一）礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)自查申報(bào)表；
　　（二）組織機(jī)構(gòu)及在冊人員統(tǒng)計(jì)表；（略）
　　（三）參加重大事故搶救與處理情況簡介；
　　（四）規(guī)章制度目錄清單；
　　（五）礦山救護(hù)隊(duì)負(fù)責(zé)人（包括隊(duì)長、副隊(duì)長、總工程師）及內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的任命文件復(fù)印件；
　　（六）救護(hù)人員參加培訓(xùn)、考核情況登記表及證書復(fù)印件；
　　（七）礦山救護(hù)隊(duì)的資產(chǎn)證明、經(jīng)費(fèi)主要來源說明，主要救護(hù)裝備清單、訓(xùn)練場地及設(shè)施的現(xiàn)狀；
　　（八）為救護(hù)隊(duì)從業(yè)人員辦理工傷保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)登記表及保單復(fù)印件；
　　（九）經(jīng)省級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)確認(rèn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化等級批復(fù)文件復(fù)印件。　　
　　附件：
　　　　　　　　　　　　　　礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)自查申報(bào)表
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請資質(zhì)等級
　　

　　┌──────┬────────┬─────────────┬──────┬─────┐
　　│　　項(xiàng)目　　│　　資質(zhì)條件　　│　　　　 現(xiàn)實(shí)狀況　　　　 │　 負(fù)責(zé)人　 │　 備注　 │
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （一）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　組織機(jī)構(gòu)　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （二）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　隊(duì)伍素質(zhì)　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （三）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　救護(hù)裝備　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （四）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　基礎(chǔ)設(shè)施　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　├──────┼────────┼─────────────┼──────┼─────┤
　　│　 （五）　 │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　│　綜合管理　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│
　　└──────┴────────┴─────────────┴──────┴─────┘