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寧波
民事調解書（二審民事案件用）
上訴人（原審××）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
被上訴人（原審××）……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與二審維持原判或者改判用的民事判決書樣式相同。）
案由：……
上訴人×××不服××××人民法院（××××）×民初字第××號民事判決，向本院提起上訴，請求……（寫明上訴請求）。
……（寫明案件的事實）。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：
……（寫明協議內容）。
……（寫明訴訟費用的負擔）。
上述協議，符合有關法律規定，本院予以確認。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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