人民檢察院提押證

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　　┃　　　　　　　　　　　　　人民檢察院　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　提　　押　　證　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 檢　　押[　]　　號　 ┃

　　┃　　茲有本院_____等____人，前來提押犯罪嫌疑人一名，請接　　　　　　 ┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃洽。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　 此致　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃

　　┃__________________看守所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　(院印)　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

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　　┃犯罪嫌疑人　　┃　　　　　　　　　┃性別　┃　　┃出生年月　┃　　　┃

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　　┃　　案　號　　┃　　　　　　　　　┃　　監　號　┃　　　　　　　　　┃

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　　┃　　　　　　　┃　 檢察人員簽名　 ┃　　　　　　┃　監管人員簽名　　┃

　　┃　　提解時間　┃　　　　　　　　　┃　還押時間　┃　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　┃　　或者蓋章　　　┃　　　　　　┃　　或者蓋章　　　┃

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　　┃　月　　日　　┃　　　　　　　　　┃　月　　日　┃　　　　　　　　　┃

　　┃　時　　分　　┃　　　　　　　　　┃　時　　分　┃　　　　　　　　　┃

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　　┃　月　　日　　┃　　　　　　　　　┃　月　　日　┃　　　　　　　　　┃

　　┃　時　　分　　┃　　　　　　　　　┃　時　　分　┃　　　　　　　　　┃

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　　┃　月　　日　　┃　　　　　　　　　┃　月　　日　┃　　　　　　　　　┃

　　┃　時　　分　　┃　　　　　　　　　┃　時　　分　┃　　　　　　　　　┃

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　　┃　月　　日　　┃　　　　　　　　　┃　月　　日　┃　　　　　　　　　┃

　　┃　時　　分　　┃　　　　　　　　　┃　時　　分　┃　　　　　　　　　┃

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　　┃　月　　日　　┃　　　　　　　　　┃　月　　日　┃　　　　　　　　　┃

　　┃　時　　分　　┃　　　　　　　　　┃　時　　分　┃　　　　　　　　　┃

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