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寧波
員工傷害評估申請表
來源:
律霸小編整理
·
2022-04-27
·
86人看過
xx勞動能力鑒定委員會：
我是XXX（雇主）的雇員，我的身份證號碼是XXXX。他于年月日在工作中受傷。經過治療和醫療，我們現在申請勞動能力鑒定。請辦理
申請人（簽字）：XXX
單位蓋章：
II。員工因工負傷傷殘程度評估表（一式三份）。員工近期免冠照片粘貼在照片欄，并另附照片
III.傷情資料原件（復印件需加蓋醫院公章確認），包括：入院急診病歷、住院病歷、筆試報告、出院總結、出院證明、，病歷簿和病情診斷證明（申報前兩個月內出具）
IV.本人身份證復印件一式三份
v.每次評估支付300元
工傷評估申請表。了解基本格式后，員工只需根據實際情況填寫與考核相關的具體事項即可。有關部門受理鑒定申請后，將及時進行鑒定。如果您還需要了解評估過程，可以在luba網站上咨詢律師。com
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