申請人:XXXX(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或工作單位、職務、地址)
被申請人:XXXX。(請注明付款數量和金額等)
茲提出本申請
真誠XXXX人民法院
申請人:XXXX(簽字或蓋章)YYYY-MM-DD
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