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寧波
工傷認定申請表
工傷認定申請表來源于《工傷保險條例》。是工傷職工向勞動部門申請工傷認定時需要提供的申請材料。工傷認定申請表基本統一，由勞動和社會保障部制定，工作地點、上班時間、工傷申請時間、事故時間、受傷地點、受傷情況等。p> 用人單位基本情況：用人單位名稱、地址、聯系人、聯系電話、意見。勞動和社會保障行政部門資料審查和受理意見
必須在合同期限內及時上報企業工傷申請表樣式
申請人：
受傷職工：
是否參加工傷保險：
社會保險登記證號
投保人與受傷職工關系：
投保人地址：
郵編：
聯系人：
聯系電話：
法律文件送達地址：
填表日期：
用人單位應當自事故傷害發生之日或者職業病診斷鑒定之日起30日內向市勞動和社會保障局提交工傷鑒定申請材料。有特殊情況的，經市勞動和社會保障局同意，可以適當延長申請期限，但最長不得超過30天。未在上述期限內提交的，用人單位未按照《工傷保險條例》第十七條第一款的規定申請工傷認定的，應當按照《工傷保險條例》[1]
的規定承擔工傷待遇等相關費用，受傷職工或者其直系親屬、工會組織可以在事故傷害發生之日或者職業病診斷鑒定之日起一年內，直接向市勞動和社會保障局提交工傷鑒定申請材料
填寫表格的說明2。申請人是用人單位或者工會組織的，應當加蓋單位公章。事業單位職工填報職業類，企業職工填報職務（或工種）類。傷害部分一欄填寫傷害的具體部分
診斷時間一欄中，職業病診斷時間按職業病診斷時間填寫；發生傷亡的，按初次診斷時間填寫職業病名稱按《職業病診斷證明》或《職業病診斷鑒定證明》填寫，職業病危害暴露時間按實際暴露時間填寫。不是職業病事故發生的時間、地點、當時從事的工作、受傷的原因、受傷的部位和程度都要寫清楚。職業病患者應當寫明單位、危害作業、起止時間、診斷結果。有下列情形的，應當提供有關證明材料：（一）因執行職務發生暴力傷害的，因機動車事故致人傷亡的，應當向公安機關或者人民法院提交判決書或者其他有效證據，提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明（3）因公負傷，提交公安部門證明或其他證明；事故下落不明的，應當向人民法院申請宣告死亡。
（四）因病猝死或者在48小時內搶救無效的，在搶險救災等維護國家利益和公共利益的活動中受傷的，應當提交醫療機構搶救死亡證明，退伍士兵因戰、因公致殘，如舊傷復發，應提交《革命傷殘士兵證》和醫療機構舊傷復發診斷證明。因特殊情況不能提供有關證明材料的，應當書面說明。在受傷員工或親屬意見欄中，應寫明是否同意申請工傷認定，上述內容是否屬實，否則將追究用人單位意見欄中相關人員的法律責任，用人單位是否同意工傷申請，信息是否真實，法定代表人簽字并加蓋用人單位公章
勞動和社會保障行政部門在復核資料和驗收意見欄填寫補正情況和驗收意見小編認為勞動者原因在勞動過程中或者視為勞動過程中，因操作不當或者其他原因造成的人身傷害，是認定傷害主體的定性行為。根據我國有關規定，一般是由勞動行政部門確認的。工傷認定是勞動者或企業最大限度的公平。當然，如果您的情況比較復雜，律霸還提供在線法律咨詢服務。歡迎您咨詢
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